微創技術應用于膝關節骨創傷治療的臨床研究

黃亞福 陳志英

【摘要】 目的：分析膝關節骨創傷治療中關節鏡微創技術的應用效果。方法：納入本科室收治的89例膝關節骨創傷患者，按不同手術方案分為兩組，即對照組44例，采用常規手術治療;觀察組45例，采用關節鏡微創技術治療;兩組于術后評價恢復效果、疼痛程度及手術參數指標（下地活動時間、疼痛持續時間以及住院時間）。結果：觀察組關節恢復優良率97.78%，高于對照組的77.27%，Lysholm評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后下地活動時間、疼痛持續時間及住院時間優于對照組，術后1、3 d VAS評分低于對照組（P<0.05）。結論：膝關節骨創傷治療中關節鏡微創技術的應用，手術疼痛輕，關節功能恢復顯著，值得推廣應用。

【關鍵詞】 膝關節骨受損 關節鏡 微創技術 復位手法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.049 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To analyze the effect of minimally invasive arthroscopic technique in the treatment of knee joint bone trauma. Method： Eighty-nine patients with knee joint bone trauma admitted to our department were divided into two groups according to different surgical plans. In the control group， 44 cases were treated by conventional surgery. In the observation group， 45 cases were treated with arthroscopic minimally invasive technique. The recovery effect， pain degree and surgical parameters （activity time， pain duration and length of hospital stay） were evaluated in the two groups after operation. Result： The excellent and good joint recovery rate of the observation group was 97.78%， which was higher than 77.27% in the control group， and Lysholm score was higher than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The postoperative activity time， pain duration and hospital stay time in the observation group were better than those in the control group， and VAS scores at 1 d and 3 d after surgery were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of minimally invasive arthroscopic technique in the treatment of knee osteotomy is worthy of popularization and application.

[Key words] Knee joint bone trauma Arthroscopy Minimally invasive technology Reset technique

First-authors address： Xinglin Branch of the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361022， China

膝關節骨創傷是臨床常見的骨科疾病，因劇烈運動、交通意外及機械損傷等原因導致[1]。隨著現代交通事業的發展，以及各種意外損傷頻發，使膝關節骨創傷患病率明顯提高[2]。膝關節是機體結構最為復雜且最大的重要關節，在膝關節受損后，其結構部位的特殊性，使患者恢復速度緩慢，加之醫療水平的限制，膝關節損傷恢復效果欠佳，甚至會出現永久性創傷[3]。隨著醫療技術的進展，關節鏡微創技術能直接觀察到關節內部結構，為關節損傷處理提供針對性及有效性。現本研究就對膝關節骨創傷患者采用關節鏡微創技術治療，旨為手術治療提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

89例膝關節骨創傷患者均于2014年1月-2019年6月在本院就診。納入標準：（1）具備完整的膝關節影像資料，符合文獻[4]《實用骨科學》第4版中膝關節骨創傷標準;（2）屬于創傷性閉合性骨折;（3）有清晰的認知，可正常溝通、交流。排除標準：（1）脛骨平臺Ⅴ型、Ⅵ型骨折，或伴血管、神經損傷;（2）有心、肝、腎等重要器官損傷;（3）伴其他系統損傷;（4）凝血機制異常、全身感染。按不同手術方案分為兩組，即對照組44例，男25例，女19例;年齡25～73歲，平均（40.36±8.69）歲;交通意外傷20例，運動損傷24例;脛骨平臺骨折25例，髕骨骨折15例，股骨單髁骨折4例。觀察組45例，男28例，女17例;年齡25～72歲，平均（39.84±8.71）歲;交通意外傷22例，運動損傷23例;脛骨平臺骨折22例，髕骨骨折18例，股骨單髁骨折5例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），可進行比較。本研究經單位倫理委員會批準，患者對研究知情，自愿簽署同意書。

1.2 方法

對照組采用常規手術治療，即根據骨折類型及創傷，采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉，做手術切口，觀察骨折類型，骨折復位，使用鋼板螺釘固定或單純螺釘固定骨折。術后留置負壓引流，行早期運動、膝關節活動，訓練肢體功能。

觀察組采用關節鏡微創技術治療，采用全身麻醉或腰硬聯合麻醉，常規留置止血帶。于膝關節前側外做切口，暫不置入關節鏡，只需置入鏡鞘，手術切口沖洗采用生理鹽水。于膝關節前內側做切開，以關節鏡全面、仔細檢查骨折創傷處的性質、程度以及位置，仔細處理創傷處的滑膜、凝血塊相關組織，并探查明確膝關節前后交叉韌帶、軟骨以及半月板組織是否有創傷，對骨折碎骨質、較小游離體進行處理，若半月板絞索卡壓后進行有效復位。脛骨平臺骨折Ⅰ型者，直接對骨折部位行加壓復位，使用拉力螺釘2～3枚進行固定;對Ⅱ、Ⅲ型骨折患者，先于脛骨平臺骨折處作一個小切口，行擠壓復位手法，軟骨塌陷處，利用撬撥進行復位;以兩枚克氏針臨時固定，植入骨塊，骨折處以拉力螺釘固定;對于Ⅳ型骨折行關節鏡輔助復位，鋼板螺釘內固定。股骨單髁骨折患者，先取1枚克氏針置入骨折塊，將其撬撥復位，并進行擠壓復位;復位成功后使用拉力螺釘進行固定。髕骨橫形骨折使用復位鉗對骨折處進行復位，置入2枚克氏針進行固定。于髕骨上下極做小切口，分別置入克氏針，以張力帶固定。患者術后放松止血帶5～10 min，留置負壓引流48 h，冰敷2～4 h。術后常規使用抗生素預防感染，積極鍛煉肢體功能，并行被動康復器輔助鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術具體指標，即下地活動時間、疼痛持續時間及住院時間;（2）兩組患者術后定期每3個月到院復查，于術后6個月評價肢體功能，使用Lysholm膝關節功能評分進行評估[5]。總分值100分，優：用Lysholm膝關節功能評分≥90分;良：評分80～89分;可：70～79分;差：<70分;分值越高，膝關節功能恢復越好。優良率=（優+良）/總例數×100%。（3）比較兩組術前，術后1、3 d疼痛程度，即采用視覺模擬評分量表（VAS）評價，分值總分10分，1～3分為輕微疼痛;4～6分：疼痛中度;7～10分：疼痛明顯，無法耐受[6]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級數據處理采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復效果比較

在術后關節恢復優良率方面，觀察組恢復情況優28例，良16例，可1例，差0例。對照組恢復情況優12例，良22例，可9例，差1例。觀察組關節恢復優良率97.78%，優于對照組的77.27%，差異有統計學意義（字2=6.846，P=0.009）。

2.2 兩組Lysholm膝關節功能評分比較

兩組術前Lysholm膝關節功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后關節功能評分明顯提高，觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術相關指標比較

觀察組術后下地活動時間早于對照組，疼痛持續時間及住院時間短于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術前及術后1、3 d疼痛程度比較

術前VAS評分之間的比較差異無統計學意義（P>0.05），術后1、3 d VAS評分低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

膝關節的組成是由股骨內側髁與外側髁、脛骨內側髁與外側髁及髕骨構成，是人體較大關節，結構復雜，承擔著人體大部分的體重及肢體活動[7]。在受到交通意外事故、運動及機械等損傷，膝關節極易發生骨折損傷，伴隨著膝關節移位、韌帶及周圍組織損傷，甚至會損害膝關節半月板，使膝關節功能受到影響[8]。外科手術是治療膝關節骨創傷的有效方法，既往是以開放手術治療，術中操作創傷大，術中為了達到有效復位，需進一步擴大創面，進而會破壞周圍軟組織，損害關節面軟骨，增加術后關節粘連等并發癥發生。

關節鏡微創手術所具備的微創特點，疼痛輕、恢復快，可作為相對復位容易、無關節外結構重度損傷者的理想術式。在使用關節鏡微創手術治療時，需加強術者的專業培訓，掌握專業、熟練的操作技巧，為了獲得理想的手術視野，術中要隨時調整體位，在必要時增加手術切口進一步開闊手術視野;或者使用C型臂X線機幫助骨折部位，選擇合適的骨窗位置，進而提高手術效果;術后密切注意患肢端循環，若術中有較多骨折塊、錯位嚴重者，立即轉為切開下直視復位[9]。若平面觀察骨折線對合良好，透視下見骨折塊傾斜，或許是碎骨塊、組織會卡壓在骨斷端，進而造成關節面向上傾斜;或者是因松質骨缺損造成關節面向下傾斜。因此術中操作適當延長骨折線的走向，清理骨折面，去除植入骨塊及組織，清除影響關節面的卡壓物，以此修復骨缺損。

關節鏡微創手術是基于微創技術發展而來，置入關節鏡后可直觀發現膝關節骨創傷及周圍組織損傷情況，手術視野清晰，準確判斷關節內損傷狀況，提高術后效果[10]。本組研究中，觀察組恢復優良率97.78%，高于對照組的優良率77.27%，術后Lysholm膝關節功能評分高于對照組（P<0.05）。說明膝關節骨創傷患者在手術治療時，采用關節鏡微創手術進行處理，獲得顯著、理想的手術效果，關節功能恢復良好。其原因可能是關節鏡微創手術的應用，手術創傷輕，而且能為手術提供清晰、全面的手術視野，全面、仔細探查關節創傷處，熟知關節解剖結構，及時發現關節及組織處的細微損傷，無術后粘連，術中復位滿意，可提高患者恢復效果[11]。術后恢復方面，觀察組術后下地活動時間、疼痛持續時間及住院時間，術后1、3 d VAS評分優于對照組（P<0.05）。研究提示，關節鏡微創手術治療膝關節骨創傷，術后疼痛大幅度下降，快速下床行走，促使患者術后盡快出院。其原因可能是關節鏡微創手術操作簡單，創面小，避免增加手術創傷，不會遺漏相關微小損傷，進而能減輕術后損傷及疼痛程度，提高患者治療依從性，縮短住院時間[12]。

綜上所述，膝關節骨創傷治療中關節鏡微創技術的應用，可提高手術恢復效果，手術疼痛輕，關節功能恢復顯著，值得推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2020-07-30） （本文編輯：張亮亮）