經內鏡膽管支架植入術治療惡性肝內外膽管梗阻的臨床研究*

何國篩 何棟 陳小雪 林永良 陳劍雄 朱欲 黎然 鄭焱生

【摘要】 目的：探討經內鏡膽管支架植入術治療惡性肝內外膽管梗阻的臨床效果，為臨床治療提供參考依據。方法：選擇2018年8月-2020年1月筆者所在醫院接診的120例惡性肝內外膽管梗阻患者納入研究，通過隨機數表法分為觀察組和對照組，每組60例。對照組給予傳統外科姑息性手術治療，觀察組給予膽管支架植入術治療。比較兩組圍術期情況、手術前及手術后7 d肝功能指標的變化及術后并發癥。結果：觀察組手術時間（95.86±21.02）min，明顯長于對照組的（76.45±16.86）min，術中出血量、住院時間分別為（20.33±3.74）ml、（6.29±1.55）d，均明顯少于或短于對照組的（48.42±7.50）ml、（11.37±2.31）d，差異有統計學意義（P<0.05）;術后7 d，觀察組血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基轉移酶（GGT）分別為（130.23±17.42）μmol/L、（90.42±14.61）U/L、（74.03±8.47）U/L、（317.54±49.53）U/L、（203.16±38.54）U/L，均明顯低于對照組的（177.26±19.81）μmol/L、（122.15±18.62）U/L、（101.41±13.39）U/L、（390.94±34.61）U/L、（276.62±31.92）U/L，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后并發癥總發生率為5.00%，明顯低于對照組的16.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：經內鏡膽管支架植入術治療惡性肝內外膽管梗阻效果明顯，有助于促進肝功能恢復，并減少術中出血量及住院時間，降低術后并發癥發生率，值得應用推廣。

【關鍵詞】 膽管梗阻 惡性 經內鏡膽管支架植入術 姑息性手術 肝功能 并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）23-00-04

The Clinical Study of Endoscopic Biliary Stent Implantation in the Treatment of Malignant Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Obstruction/HE Guoshai， HE Dong， CHEN Xiaoxue， LIN Yongliang， CHEN Jianxiong， ZHU Yu， LI Ran， ZHENG Yansheng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -28

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of endoscopic biliary stent implantation in the treatment of malignant intrahepatic and extrahepatic bile duct obstruction， to provide reference for clinical treatment. Method： A total of 120 patients of malignant intrahepatic and extrahepatic bile duct obstruction who received therapy from August 2018 to January 2020 in our hospital were selected， they were divided into the observation group and the control group by the random number table， 60 cases in each group. The control group was treated with tradition palliative operation， the observation group was treated with endoscopic biliary stent implantation. The postoperative complications， the changes of liver function indexes before and 7 days after operation， and the postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operation time in the observation group was （95.86±21.02） min， which was significantly longer than （76.45±16.86） min of the control group， the intraoperative bleeding volume and length of stay were （20.33±3.74） ml， （6.29±1.55） d， which were significantly less or shorter than （48.42±7.50） ml， （11.37±2.31） d of the control group， with statistically significant （P<0.05）. After operation 7th day， the total bilirubin （TBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， alkaline phosphatase （ALP） and gamma glutamyltransferase （GGT） in the observation group were （130.23±17.42） μmol/L， （90.42±14.61） U/L， （74.03±8.47） U/L， （317.54±49.53） U/L， （203.16±38.54） U/L， which were significantly lower than （177.26±19.81） μmol/L， （122.15±18.62） U/L， （101.41±13.39）U/L， （390.94±34.61）U/L， （276.62±31.92） U/L of the control group， with statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 5.00%， which was significantly lower than 16.67% in the control group， with statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic biliary stent implantation is well for malignant intrahepatic and extrahepatic bile duct obstruction， and it is helpful to promote the recovery of liver function， reduce the amount of intraoperative bleeding and hospital stay， and reduce the incidence of postoperative complications， which is worth popularizing.

[Key words] Bile duct obstruction Malignant Endoscopic biliary stent implantation Palliative operation Liver function Complications

First-authors address： The Peoples Hospital of Yangjiang City， Yangjiang 529500， China

肝內外膽管梗阻主要指膽汁排出通道的任何一段出現膽汁排泄不暢，甚至出現完全性堵塞的一類機械性梗阻疾病，誘發該病的因素包括良性病變和惡性病變，其中良性主要是由于膽管結石所致，而惡性則主要是由于腫瘤所致，一旦出現惡性的膽管梗阻，可在短時間內對其肝臟功能產生影響，并令其惡化，影響生活質量及生命安全[1-2]。由于該病缺乏特異性的臨床表現，多數患者在就診時已處于疾病晚期，無法接受根治性手術，只能進行姑息性手術治療，但姑息性手術也只能暫時性地延長生命，又存在開腹風險，部分患者由于高齡、身體基礎狀況差等因素，難以承受手術所帶來的創傷[3]。因此，尋找一種有效且安全性高的方式用于治療惡性肝內外膽管梗阻則顯得極為重要。膽管支架從20世紀開始應用于各類惡性腫瘤所致的膽道梗阻的治療，隨著近年來支架類型、支架安置技術的不斷提高，該治療方式的成功率、安全性、微創性方面也逐步完善[4-5]。因此，本研究通過將經內鏡膽管支架植入術應用于惡性肝內外膽管梗阻患者的治療，探討其療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月-2020年1月筆者所在醫院接診的120例惡性肝內外膽管梗阻患者納入研究，納入標準：（1）符合文獻[6]《肝膽胰外科學》中相關診斷標準，出現黃疸、上腹隱痛等癥狀，并通過血液學指標、影像學檢查及CT或磁共振胰膽管造影確診為惡性腫瘤;（2）失去外科根治性手術治療機會。排除標準：（1）合并其余重要臟器功能障礙;（2）合并血液系統疾病、嚴重感染;（3）合并精神疾病;（4）妊娠期哺乳期。通過隨機數表法分為觀察組和對照組，每組60例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。患者及家屬簽署研究知情同意書。

1.2 方法

觀察組給予膽管支架植入術治療，具體方式如下：（1）取坐臥位，使用電子十二指腸鏡（奧林巴斯TJF-160R型）進入十二指腸乳頭，更換體位為俯臥位，經活檢孔在膽總管處插入造影導管;（2）由造影導管給予20%泛影葡胺15～30 ml注入，于X線觀察下見膽管系統顯影;（3）將0.035 cm的斑馬絲導線由造影管插入至膽總管，并穿過狹窄部位，沿著導絲將膽管支架和其置入器放至病變位置，并越過狹窄部;（4）于X線的觀察下，將支架置入，再退出支架置入器，術中針對嚴重膽管狹窄的患者，可先將擴張導管置入，令狹窄部位擴張后，再將支架予以置入。術中所使用的金屬支架購于南京微創公司所生產的鎳鈦形狀記憶合金膽道支架MTN型，塑料支架為波士頓科學公司的Flexima M00539260型。對照組給予傳統外科姑息性手術治療，根據患者不同膽管情況選擇合適的吻合部位，其中26例行膽囊空腸吻合術，21例行膽總管空腸吻合術，11例行胃-空腸吻合術，2例行T管引流術，均于腔鏡下完成，姑息性手術原則的膽腸吻合口應遠離于病灶。

1.3 觀察指標

（1）圍術期情況，記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間。（2）肝功能：收集兩組手術前、手術后7 d時的空腹靜脈血5 ml，上高速離心機，使用3 500 r/min的速度進行15 min的離心，提取上層血清液置于-80 ℃的冷凍箱中儲存備檢，檢測指標包括血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基轉移酶（GGT），試劑盒均購于合肥天一生物研究所。（3）記錄兩組術后并發癥。

1.4 統計學處理

應用SPSS 18.0軟件包進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較

觀察組手術過程中有43例使用金屬支架，17例使用塑料支架，有2例塑料支架患者出現支架堵塞更換為金屬支架，所有患者均成功置入支架;觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組肝功能變化情況比較

治療前，兩組肝功能指標相比，差異無統計學意義（P>0.05），手術后7 d，兩組TBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT較術前均明顯降低，且觀察組各指標結果均明顯比對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術后并發癥比較

觀察組術后并發癥總發生率明顯比對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

膽管梗阻是外科急腹癥中一種死亡率較高的疾病，主要是由于膽管腔內病變、管壁外浸潤壓迫、管壁的自身疾病等因素，造成膽汁排出不暢，甚至可導致完全堵塞的膽管機械性梗阻，發病后患者主要表現出黃疸并伴有腹部不適感[7-8]。而在惡性肝內外膽管梗阻中，發病一般呈慢性過程，且臨床癥狀和無特異性，常被患者所忽視，多數患者在就醫時已錯過根治性手術切除時機，通常需接受姑息性手術治療。

姑息性膽腸吻合術雖然在一定程度上可緩解病情，但對患者創傷較大，術后并發癥較多，且有部分患者由于合并其余慢性疾病、高齡等因素，也無法順利的接受姑息性手術，單純的藥物又難以改善膽管梗阻情況[9-10]。而尋找一種更合適的手術方案對惡性肝內外膽管梗阻患者予以有效治療則極為關鍵。隨著內鏡、介入放射學技術的不斷普及和發展，膽管支架已在臨床上得到了逐漸開展，在1985年Carrasco等[11]首先將可膨式金屬支架用于膽道狹窄的治療，并在動物實驗中取得了滿意療效。隨后國內外也均有報道顯示，對于無法根治性切除的膽總管遠端腫瘤患者，使用內鏡下膽管支架的療效比常規手術更高，并體現出創傷小、術后恢復快、可改善患者生活質量等優勢[12]。

本研究通過對手術前后肝功能變化的觀察顯示，使用經內鏡膽管支架植入術的患者術后7 d時TBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT明顯比使用傳統姑息性手術的患者更低，通過分析是由于支架內的引流有助于恢復膽汁在腸管的作用，可促進肝腸循環的恢復，利于術后肝功能的恢復。且本研究中使用經內鏡膽管支架植入術的患者術中出血量更少、住院時間更短、術后并發癥發生率也更低，且無患者出現切口感染和膽漏，顯示出經內鏡膽管支架植入術可避免全身麻醉及開腹手術所帶來的巨大創傷，減少手術風險，可明顯促進患者術后恢復。由此可見，經內鏡膽管支架植入術不失為一種可代替傳統外科姑息性手術治療的有效方案。

在手術時間上，經內鏡膽管支架植入術的時間明顯更長，在支架置入過程中選擇性的插管過程難度較大，有2例由于塑料支架發生堵塞更換了金屬支架，塑料支架管壁較厚、內徑較小，在進入較為狹窄的肝門區比金屬支架更為困難，而金屬支架在擴張后可長達7～12 mm，阻塞、移位的發生率更低，但金屬支架價格較貴，應用期間在考慮療效的同時也需考慮患者經濟條件。此外，筆者通過總結經驗也認為，在臨床實踐上應選擇具有豐富經驗的手術醫師予以操作，以最大限度地降低手術風險，提高成功率，且在膽管支架植入術后，也可同期配合其余放化療手段、光動力療法等，以期進一步提高患者生存率。但本研究也存在不足，由于時間限制，未持續統計遠期的膽管通暢時間及生存率等方面內容，此后仍需持續研究來驗證本結論結果。

綜上所述，經內鏡膽管支架植入術治療惡性肝內外膽管梗阻效果明顯，有助于促進肝功能恢復，并減少術中出血量及住院時間，降低術后并發癥發生率，值得應用推廣。

參考文獻

[1]高磊.磁共振胰膽管成像聯合MR增強掃描對肝外膽管梗阻定位和定性診斷的研究[J].肝臟，2019，24（8）：966-967，974.

[2]羅麗萍，龍穎琳，張曼，等.經膽管腔內超聲造影在膽道梗阻程度評估中的應用價值[J/OL].中華肝臟外科手術學電子雜志，2018，7（3）：226-230.

[3]王智杰，陳燕，尚飛，等.肝門部膽管惡性梗阻的內鏡引流[J].中華消化內鏡雜志，2019，36（7）：528-532.

[4]陳建建，姚遠，周學良，等.金屬支架聯合腔道內抗腫瘤技術治療惡性膽道梗阻的研究現狀及進展[J/OL].中華介入放射學電子雜志，2019，7（2）：163-167.

[5]程進，戴靜華，萬智勇，等.惡性膽道梗阻患者所行經皮穿刺肝內膽管引流術中成功置入金屬支架的術前影響因素分析[J].現代生物醫學進展，2018，18（21）：4035-4040.

[6]黃潔夫.肝膽胰外科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：97-99.

[7]周政，劉有理，王光明，等.內鏡逆行胰膽管造影術下膽管引流治療膽管梗阻疾病的臨床分析[J].胃腸病學，2019，24（2）：107-110.

[8]金龍，鄒英華.梗阻性黃疸經皮肝穿刺膽道引流及支架植入術專家共識（2018）[J].中國介入影像與治療學，2019，16（1）：2-7.

[9]周政，劉有理，王光明，等.內鏡逆行胰膽管造影術下膽管引流治療膽管梗阻疾病的臨床分析[J].胃腸病學，2019，24（2）：107-110.

[10]徐剛.經內鏡逆行胰膽管造影膽道金屬支架置入治療不可切除肝外膽道惡性梗阻的效果觀察[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（2）：337-340.

[11] Carrasco C H，Wallace S，Charnsangavej C，et al.Expandable biliary endoprosthesis：an experimental study[J].AJR Am J Roentgenol，1985，145（6）：1279-1281.

[12]李自剛，黃君，王宗云，等.RFA聯合膽道自擴式金屬支架植入對惡性膽道梗阻患者生化指標及預后的影響[J].西部醫學，2018，30（7）：1005-1009.

（收稿日期：2020-06-15） （本文編輯：何玉勤）