醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院成本管理存在的問題及對(duì)策

范岳峰

摘要：隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院規(guī)模效應(yīng)作用越來越小，公立醫(yī)院一方面減少了藥品及衛(wèi)材加成而帶來的巨大利潤，同時(shí)又面臨著人力、設(shè)備更新、基建等巨大的資金需求，因此，公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理與核算勢在必行。本文主要分析當(dāng)前醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院成本管理的必要性及成本管理中存在的問題，提出解決公立醫(yī)院成本管理問題的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本管理;問題及對(duì)策

一、醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的必要性

（一）隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式一直被人民群眾所詬病，2015年開始國家逐步取消公立醫(yī)院西藥、成藥及衛(wèi)生耗材的收入加成，同時(shí)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)、護(hù)理、診療等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，作為取消藥品、衛(wèi)材加成收入的價(jià)格補(bǔ)償，公立醫(yī)院最穩(wěn)定的利潤來源藥品、衛(wèi)材加成瞬間消失，而價(jià)格補(bǔ)償又無法完全到位，公立醫(yī)院的運(yùn)行成本大幅增加，因而公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理勢在必行。

（二）醫(yī)保付費(fèi)由項(xiàng)目支付方式逐漸向費(fèi)用包干的單病種、DRG、總額付費(fèi)為主的支付方式轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的盈利空間被大幅度的擠壓，使得公立醫(yī)院的只能在有限的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)不斷優(yōu)化和規(guī)范治療手段，科學(xué)控制診療成本，才能獲得微弱的利潤空間。

（三）財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足。公立醫(yī)院為提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，必須不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，不斷更新醫(yī)療設(shè)備，加大對(duì)醫(yī)療用房的建設(shè)和改造，這些都需要公立醫(yī)院投入大量的資金，而財(cái)政僅能提供少量的補(bǔ)助，大量資金都需要醫(yī)院自行籌資，也迫使醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管控，提高運(yùn)營效率，節(jié)省出更多的事業(yè)發(fā)展資金。

（四）隨著分級(jí)診療的推行，公立醫(yī)院之間的競爭日益激烈，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管理，一方面可提升整個(gè)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，優(yōu)化醫(yī)院的運(yùn)營管理，另一方面可減輕患者醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，從而使得公立醫(yī)院的公益性得以回歸，有利于改善日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，凈化醫(yī)療環(huán)境，增強(qiáng)公立醫(yī)院的競爭力。

二、現(xiàn)行公立醫(yī)院成本管理運(yùn)行中的問題

公立醫(yī)院是公益性為主的非營利性單位，這種性質(zhì)也決定了公立醫(yī)院對(duì)成本管理的重視程度大大低于營利性為主的工業(yè)企業(yè)，使得公立醫(yī)院在日常成本管控過程中出現(xiàn)各種各樣的問題。

（一）經(jīng)營管理者成本意識(shí)薄弱，重規(guī)模輕成本

公立醫(yī)院的經(jīng)營者經(jīng)常是由一些臨床業(yè)務(wù)能力突出的醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)任，他們大部分缺乏專業(yè)的經(jīng)濟(jì)管理知識(shí)，成本意識(shí)較弱，往往只重視公立醫(yī)院的醫(yī)療收入指標(biāo)的增長、設(shè)備的更新，基建規(guī)模的擴(kuò)張，而對(duì)資產(chǎn)的運(yùn)行效率、投入產(chǎn)出比不太關(guān)注，造成公立醫(yī)院部分設(shè)備使用率低，增大了公立醫(yī)院的運(yùn)行成本。同樣一些臨床科室負(fù)責(zé)人往往也只重視本科室收入指標(biāo)的完成情況，而對(duì)收入成本的配比不太關(guān)注，使得科室成本支出具有較大的隨意性，造成不必要的浪費(fèi)。

（二）成本管理體系不完整，人員缺乏專業(yè)性

成本管理體系不完善，大部分醫(yī)院僅在財(cái)務(wù)科設(shè)立成本管理崗位，未在每個(gè)基層科室設(shè)立成本管理員，這樣使得成本管理部門與成本科室之間缺乏溝通和協(xié)作，成本核算與業(yè)務(wù)相脫節(jié)，不能形成行之有效的成本控制體系，無法實(shí)現(xiàn)科室成本控制的主動(dòng)性。

另外成本管理專業(yè)性很強(qiáng)，而臨床成本管理員一般均由醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任，他們對(duì)成本管理缺乏專業(yè)知識(shí)，無法為科室的成本支出進(jìn)行合理控制。

（三）成本核算不夠精細(xì)，管理環(huán)節(jié)缺失

財(cái)務(wù)成本管理崗位人員日常只進(jìn)行簡單的成本歸集核算，而對(duì)于不同性質(zhì)的公攤費(fèi)用不會(huì)選擇合適的分?jǐn)偡椒ǎ斐煽剖覍?shí)際成本失真。成本管理過程往往只注重事后成本歸集，而忽視成本的事前計(jì)劃，事中監(jiān)督控制及事后的成本評(píng)價(jià)，成本管理缺乏系統(tǒng)性，易造成成本管理的短期行為。

（四）成本管理信息化程度低

由于公立醫(yī)院科室繁多，支出項(xiàng)目復(fù)雜，使得公立醫(yī)院成本管理信息量非常大，但很多公立醫(yī)院管理者沒有現(xiàn)代醫(yī)院管理的意識(shí)，往往不愿意為無直接經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出的成本管理系統(tǒng)投入資金，造成成本管理信息化程度低或信息系統(tǒng)更新緩慢，有的公立醫(yī)院仍停留在人工核算的基礎(chǔ)上，成本核算效率低下，且準(zhǔn)確度低，無法為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展決策提供快而準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。

（五）成本考核指標(biāo)落后，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求

公立醫(yī)院成本考核指標(biāo)大多是從科室績效考核出發(fā)，只重視成本效益指標(biāo)，對(duì)于醫(yī)改新方向的醫(yī)療項(xiàng)目成本、單病種、DRGS等的成本考核指標(biāo)卻相對(duì)缺乏，造成醫(yī)療費(fèi)用有增無減，病種費(fèi)用超支嚴(yán)重，醫(yī)保結(jié)算扣款居高不下，造成較大的壞賬損失，增加了公立醫(yī)院的沉沒成本。

三、公立醫(yī)院成本管理問題的對(duì)策

（一）加強(qiáng)成本管理意識(shí)

公立醫(yī)院的成本管理是個(gè)復(fù)雜的工作，必須全員參與，將成本管控意識(shí)嵌入到醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)不光要注重業(yè)務(wù)水平的提升，也要對(duì)成本控制高度重視。醫(yī)院的成本管理不只停留在在水電、辦公物業(yè)等常規(guī)意義上的成本，還應(yīng)放在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，積極推行新型的藥品衛(wèi)材帶量采購模式，從源頭上降低藥品及衛(wèi)材的采購成本，降低病種或DRG病組成本，規(guī)范收費(fèi)行為，降低醫(yī)保機(jī)構(gòu)扣款風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)行成本與病人醫(yī)藥費(fèi)用共同下降，達(dá)到醫(yī)患共贏的目的，以適應(yīng)新醫(yī)改形式下的醫(yī)療成本管控，提高醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。

（二）加強(qiáng)成本控制的流程管理

公立醫(yī)院成本管理過程應(yīng)包括成本預(yù)算、成本支出控制、成本核算與分析、成本考核與評(píng)價(jià)等成本管理活動(dòng)。但公立醫(yī)院在成本管理過程中會(huì)出現(xiàn)目標(biāo)盲然，無從入手或雖有規(guī)章制度但往往流于形式，造成成本管理混亂，因而應(yīng)對(duì)醫(yī)院成本管理進(jìn)行規(guī)范的流程管理。

首先，應(yīng)在成本管理的事前階段合理制訂成本規(guī)劃。每年年初醫(yī)院應(yīng)根據(jù)往年數(shù)據(jù)制定本年成本預(yù)算控制總額、及時(shí)制訂或修改成本定額標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃合理制定資產(chǎn)購置計(jì)劃。

其次，應(yīng)進(jìn)行事中成本的監(jiān)督和控制。對(duì)設(shè)備的購置必須進(jìn)行可行性論證，建立集體討論制度，不光要考慮設(shè)備的購買價(jià)格，還要考慮日后的耗材的支出、設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)支出，避免盲目投資給醫(yī)院帶來資源的浪費(fèi)，同時(shí)還應(yīng)做好設(shè)備的生命周期管理，確保設(shè)備運(yùn)行效率;健全衛(wèi)生材料、藥品的集中采購制度，確保醫(yī)院采購過程的公開、公正，切實(shí)降低采購成本，保證資金使用的最大化;制定辦公用品定額管理制度，制定藥占比及衛(wèi)生材料占比指標(biāo)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長，加強(qiáng)庫存物質(zhì)管理，減少庫存占用資金，提高資金使用率。此外醫(yī)院在成本支出執(zhí)行中應(yīng)嚴(yán)格預(yù)算審批制度，杜絕支出的隨意性，維護(hù)預(yù)算管理的嚴(yán)肅性。

第三，事后進(jìn)行精細(xì)化成本核算。公立醫(yī)院的成本核算不能只停留在簡單的科室成本歸集，還應(yīng)進(jìn)行醫(yī)改形式下的全成本核算，根據(jù)受益原則選擇合適的成本分?jǐn)傓k法，將管理費(fèi)用、醫(yī)療輔助科室及醫(yī)技科室的成本在臨床服務(wù)科室間進(jìn)行合理分?jǐn)偅绮^(qū)公共費(fèi)用可按實(shí)際占用床日數(shù)分?jǐn)偅召M(fèi)處成本按診療人次或出院人次分?jǐn)偅t(yī)技科室成本可按提供的服務(wù)量進(jìn)行分?jǐn)偟龋瑥亩^為精確的核算出各個(gè)科室的實(shí)際運(yùn)行成本，而后根據(jù)各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的權(quán)重計(jì)算出每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本，進(jìn)而得出科室病種的運(yùn)行成本，這些精細(xì)化核算的成本數(shù)據(jù)一方面可為臨床科室的成本運(yùn)營提供參考依據(jù)，另一方面也可為醫(yī)改部門合理制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格及病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)支撐，使醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價(jià)值得以充分體現(xiàn)。

第四，進(jìn)行成本考核績效評(píng)價(jià)。根據(jù)精細(xì)化成本核算的結(jié)果進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)是成本管理的重要一環(huán)，不僅是成本管理成效的體現(xiàn)也是成本管理的價(jià)值所在。成本管理員應(yīng)充分利用趨勢分析、對(duì)比分析、結(jié)構(gòu)分析和量本利等分析方法，分析成本偏差的原因，及時(shí)糾正成本支出偏差，使成本支出在可控范圍內(nèi);充分利用CPI成本績效指數(shù)對(duì)科室、項(xiàng)目、病種的成本進(jìn)行績效考核，從而使各業(yè)務(wù)部門主動(dòng)控制成本，減少資源浪費(fèi)，增加醫(yī)院收益。

（三）加強(qiáng)公立醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)，提高運(yùn)營管理效率

現(xiàn)代公立醫(yī)院的建設(shè)離不開信息化的建設(shè)，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)平臺(tái)不再是簡單的會(huì)計(jì)核算平臺(tái)，而是集預(yù)算管理、庫存物資管理、固定資產(chǎn)管理、會(huì)計(jì)核算、成本管理、績效管理、人事管理為一體的綜合信息系統(tǒng)，各系統(tǒng)間互相關(guān)聯(lián)，實(shí)行數(shù)據(jù)共享。如預(yù)算管理系統(tǒng)將日常支出與資產(chǎn)管理進(jìn)行關(guān)聯(lián)，庫存物資管理與會(huì)計(jì)核算相關(guān)聯(lián)，保證各系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)一致，成本數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，保證成本報(bào)表數(shù)據(jù)的可用性，提高管理效率。

（四）建立成本管理體系，落實(shí)成本制度建設(shè)，加強(qiáng)成本管理人員培養(yǎng)

公立醫(yī)院應(yīng)建立一個(gè)自上而下的三級(jí)成本管理體系。首先醫(yī)院應(yīng)成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任成員，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)院成本管理制度的制定、實(shí)施修訂;其次在財(cái)務(wù)部門設(shè)立成本管理辦公室，設(shè)置專職成本管理崗位，負(fù)責(zé)日常成本數(shù)據(jù)的歸集、核算、分析;最后在臨床醫(yī)技等科室設(shè)立科室成本管理員，負(fù)責(zé)本科室的年初支出預(yù)算的編制及日常科室成本資料的收集與上報(bào)，這樣成本核算與臨床業(yè)務(wù)就能夠有機(jī)的結(jié)合。實(shí)際工作中，醫(yī)院應(yīng)把成本計(jì)劃層層分?jǐn)偅M量落實(shí)到責(zé)任科室或個(gè)人，期末對(duì)成本控制結(jié)果進(jìn)行考核并與科室績效相掛鉤，使成本管理真實(shí)有效。

公立醫(yī)院成本管理專業(yè)性很強(qiáng)，成本管理人員必須走出醫(yī)院，進(jìn)行更多專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種先進(jìn)的成本管理理念，才能不斷提高醫(yī)院的成本管理水平。

總之，新的醫(yī)療技術(shù)不斷出現(xiàn)，而與之相配的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)卻相對(duì)滯后，使醫(yī)院增支不增收、國家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助仍處于較低水平、醫(yī)保基金的收緊都要求公立醫(yī)院要不斷提高自身成本管理分析的能力，以保證公立醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展。

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