奧馬哈系統在膀胱癌術后尿路造口患者延續護理中的臨床應用

朱秋華，蔡云霞，肖 珍

(贛州市人民醫院手術室，南昌大學附屬贛州醫院，江西 贛州 341000)

膀胱惡性腫瘤常行膀胱根治性切除手術+尿流改道術，尿流改道后患者不能再通過尿道正常排尿。常用的尿流改道方式有回腸新膀胱腹壁造口或者輸尿管皮膚造口，尿液由集尿袋收集[1]。永久的腹壁造口尿流改道會明顯降低患者生活質量，造成生理及心理上的痛苦。延續性護理是指從醫院到家庭的護理延伸，充分有效的延續護理可以幫助患者快速熟悉泌尿造口長久存在的生活狀態，影響患者疾病預后及心理情況。但延續護理要求相對高，護理工作需細致全面高效，奧馬哈系統以理論支持形成的延續護理方式可全面系統的提高護理質量，綜合評估患者身、心、家庭、社會等多方面護理問題，解決由于泌尿造口帶來的負面影響，目前國內已有研究證明以奧馬哈系統為基礎的延續護理干預能更進一步改善患者生存質量及自主護理能力[2]。因此，我院將奧馬哈系統應用于延續護理干預膀胱癌術后尿路造口的過程，探討該項系統在尿路造口患者護理工作中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月～2019年12月我院收治的因膀胱腫瘤行全膀胱切除并行永久性泌尿造口患者70例為研究對象。入選標準：①經病理組織活檢確診膀胱腫瘤；②經手術已全膀胱切除并于腹壁做永久性泌尿造口；③均經我院醫學倫理委員會審核批準并簽署了知情同意書。排除標準：①合并其他腫瘤；②合并有心、肺、肝、腎等異常；③無法配合，語言及溝通障礙并且既往或近期有精神疾病、服用抗精神藥物史。符合納入排除標準的70例患者中男50例，女20例，年齡平均(59.95±3.35)歲。將70例患者通過分層隨機化方法分為觀察組和對照組各35例，其中觀察組男25例，女10例，年齡平均(58.99±4.01)歲；對照組男25例，女10例，年齡平均(59.21±3.40)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：全部患者采用相同的手術方案，住院期間根據病情給予對癥治療。入院時護理均給予常規入院健康教育，包括熟悉醫院環境、住院期間飲食方式、術前檢查及相關準備、術后病情監測等。在患者出院前1周開始到出院后3個月期間，對照組給予常規延續護理方案，觀察組由特定培訓的護士負責給予根據奧馬哈系統構建的延續護理干預。奧馬哈系統由3個部分組成，即問題分類評估、干預方案和問題的效果評價系統；問題分類系統以環境、生理、社會心理、健康相關行為4個方面構成42個健康問題，并通過此系統找出患者問題節點，制定包含教育、指導和咨詢、治療和程序、個案管理及監測4個類別系統化干預方案，最后通過認知、行為及狀況3方面評估問題解決成效。結合奧馬哈系統我院制定的延續護理干預具體措施如下：①健康指導：主管醫生在住院期間耐心向患者解釋手術治療方案、疾病預后，并告知泌尿造口對患者生存存在的必要性，提高患者對疾病的認識，樹立正確面對今后永久存在泌尿造口的心態，減輕患者對生活的失望感，幫助患者養成健康的飲食方式，規律的作息時間，加強體育鍛煉，觀察泌尿造口情況以及后續康復護理等。②指導護理措施：護理人員充分發揮自己的護理專業知識，指導患者及家屬正確優質的造口護理方式，如更換尿袋、造口處清潔、指導合理用藥等，使患者通過自身努力掌握泌尿造口出現異常時的正確處理方法，幫助患者獨立來完成一定的護理工作。③心理支持：除了與患者密切溝通病情外，也應向家屬交待患者目前病情、治療方案及泌尿造口在出院后生活中可能出現的問題，使家屬充分了解造口護理知識，更好地協助醫生治療患者，陪伴、支持、鼓勵患者積極面對疾病，安撫患者，在今后的生活中幫助患者做好造口護理。④監督：監測患者住院期間的護理成效，出院后繼續隨訪患者康復情況，定期對患者護理情況進行評估。延續護理干預從患者出院前1周到出院后3個月，出院3 天后對患者進行電話隨訪，在出院1周后進行家訪，在出院1個月后再次電話隨訪，監督患者3個月后到醫院復查，在隨訪過程中根據患者的病情及時調整干預方案。

1.3評定方法：于出院前1周及干預3個月后評估患者的自主護理能力、測定生存質量評分及患者對護理工作的滿意度。采用10分制評分標準，三方面評定患者的自主護理能力，即對護理工作上的認識、行為能力以及身體狀況[3]。以腫瘤患者生存質量評分表測定護理干預后生活質量，生活質量分級：生活質量滿分為60分，生活質量極差為<20分，生活質量差為21～30分，一般為31～40分，較好為41～50分，良好為51～60分。采用自制滿意度調查量表，以不滿意、比較滿意、滿意以及非常滿意4種程度評價患者對護理工作的滿意程度。

2 結果

2.1兩組患者護理干預前后生存質量評分對比：干預前兩組患者評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后兩組評分均比干預前明顯增高，且觀察組干預后的生存質量評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理干預前、后生存質量評分對比分)

2.2兩組患者護理干預前、后自主護理能力比較：干預后兩組患者自主護理能力在認知、行為、身體狀況三方面均比干預前明顯提高，并且觀察組干預后的自主能力明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者對護理工作滿意度比較：觀察組患者護理滿意度97.14%明顯高于對照組患者的80.00%，差異有統計學意義(χ2=5.081，P=0.024 2)。見表3。

表2 兩組患者護理干預前、后自主護理能力對比分)

表3 兩組患者護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

膀胱手術后經常在腹壁行永久性泌尿造口，用于患者之后日常生活尿液排出，尿袋長期放置于造口周圍，這樣勢必容易發生泌尿造口處皮膚損害、出血及感染等并發癥[4]，同時新的尿液排出方式影響了患者生活質量，加重患者的心理及經濟負擔[5]。泌尿造口對于患者成為一種永久性異位排尿方式，需要長期護理干預，為此臨床上延續護理在很大程度上幫助了患者在出院后自身能很好地護理干預造口。在目前國內外的護理方案中以奧馬哈系統為理論基礎的延續護理方式是優先選擇的一種，該系統理論基礎的延續護理目前已經應用到高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、各種腫瘤、老年癡呆等各類疾病患者中，護理成效均良好。奧馬哈系統是一種包含問題系統、干預措施及問題成效評價三部分組成的標準化護理干預體系，是美國護士協會認可的標準化語言系統[6]。由于奧馬哈中問題系統涉及的42個問題涵蓋環境、生理、心理和健康相關行為，充分找出患者在疾病治療及預后過程中各方面的問題，并根據個體化病情及家庭環境制定相對應的護理干預方案，并且護理干預十分全面地涵蓋了4個方面，一是健康教育、指導和咨詢；二是治療及程序；三是個案管理；四是監測，同時從認知、行為、狀況三個方面對患者存在的問題進行評估。通過這樣一個整體的護理系統，實現了對患者從醫院到家庭的護理延伸，能全方位地評估患者的身體、心靈、家庭及社會環境等方面的護理問題，全面且系統地評估出的問題為后續的護理干預和效果評定奠定了基礎。這種全面又系統評估有利制定針對性的干預措施，明確地解決護理問題，使患者更好地配合醫護人員實施醫院內到家庭跨越區域護理工作，有助于患者在護理過程中心理上的調整，以及生理上能積極適應新式尿液排出方式，不但提高患者的生活質量,而且患者的自主護理能力也得到提升。

本研究結果顯示，兩組生存質量評分及自主護理能力干預前差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組較干預前生存質量評分及自主護理能力評分均提高，但觀察組的生存質量和自主護理能力提高更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組對護理工作滿意程度也更高，差異有統計學意義(P<0.05)，該結果與近年國內多項研究[7]結果一致。這是因為患者改變的排尿方式使日常生活里洗漱、排泄、穿衣等方面會感到不適和困擾，工作中與他人相處感到尷尬、自卑等，如生理上表現為影響腸道吸收不良，造口處瘙癢疼痛，飲食食欲下降，夜間睡眠出現失眠、多夢、易醒等，造成患者營養不良、抵抗力減弱；心理上表現出社交障礙、自卑感、抑郁、煩躁不安，繼而在家庭及社會角色中否定自己，拒絕家人、醫生及朋友們的幫助，拒絕配合疾病上的治療。而建立于奧馬哈系統上的延續護理干預針對患者在生理適應上、心理健康和社交等問題個體化制定應對措施，從咨詢、指導、教育、治療等多方面入手，充分調動了醫生、護士、患者、家屬等積極參與到整個護理環節中。首先使患者充分認識自己所患疾病，了解泌尿造口雖然改變排尿方式，但對身體健康所存在的重要性，并且不影響社交及工作；并讓患者學習造口相關知識，學會應對泌尿造口可能發生的并發癥及護理管理措施、生活及護理不依賴家人，學會自主護理；最后在心理上及時疏導患者，要求家屬在生活及心理上給予幫助、支持及鼓勵，有效的緩解患者承受的心理壓力和悲觀、抑郁的負面情緒，重新適應及面對心理狀態、社會及家庭角色的轉換；最終逐漸習慣造口存在，重新融入家庭及社會，并能自我照顧，享有不錯的生活質量。

綜上所述，以奧馬哈系統為基礎的延續護理干預能顯著改善膀胱癌術后尿路造口患者的生活質量，提高自主護理能力，增加對護理的滿意程度。