丙泊酚、瑞芬太尼用量與疼痛敏感度和抑制傷害性刺激反應的相關性研究

周滔聰，段 亮，杜文文，黃廣用

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528108)

疼痛敏感度包括溫度痛閾與電痛閾，其中溫度痛閾是指疼痛所造成的最小刺激量，而電痛閾是指患者能夠忍受的疼痛的最大程度，由于開腹手術具有創(chuàng)口較大、疼痛劇烈等特點，通常需要采取全身麻醉的麻醉方式[1-2]。研究指出，誘導麻醉能夠降低傷害性操作帶來的疼痛感，有利于維持患者正常體征，確保手術正常進行[3]。臨床研究證實，氣管插管、開腹操作時不同濃度的抑制傷害性刺激反應麻醉藥物(丙泊酚、瑞芬太尼)可改變患者的電痛閾[4]，然而針對傷害性刺激操作前的誘導麻醉過程中抑制傷害性刺激反應麻醉藥物濃度與疼痛敏感度之間相關性的研究相對較少。為此，本研究通過測定全身麻醉開腹手術患者溫度痛閾、電痛閾，探討其與術后抑制傷害性刺激反應麻醉藥物用量的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2016年8月～2018年4月期間于我院行全麻開腹手術的70例患者為研究對象。入組標準：①均符合外科開腹手術指征的擬行氣管插管全麻開腹手術患者；②教育程度為初中以上的漢族患者，性別不拘；③美國麻醉師協(xié)會(ASA)患者分類Ⅱ級者；④手術切口至少15 cm；⑤臨床資料完整者。排除標準：①術后不同意鎮(zhèn)痛者；②合并惡性腫瘤或慢性疼痛患者；③嚴重精神類疾病無法正常交流者；④脊柱畸形者；⑤有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝、肝腎、循環(huán)及呼吸等疾病者；⑥長期服用非甾體抗感染藥物者。失聯(lián)原因及其應對措施：預計原因：①患者中途退出試驗；②患者在試驗過程中轉(zhuǎn)院治療；應對措施：按照1∶1比例相應補充受試患者進試驗組。倫理學考量：①患者簽署知情同意書；②試驗遵循《渥太華工作組關于臨床試驗注冊的聲明》。遵守臨床試驗的雙盲原則。

1.2研究方法：采用靶控輸注誘導麻醉，即術前45 min注射阿托品，術前30 min對受試者行靶控輸注誘導麻醉。首先將肘靜脈液路開放，靜脈注射明膠溶液進行預擴容處理，并對受試者的生命體征進行實時監(jiān)測；面罩給氧3～5 min后，靜脈注射起始丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字 H20084457)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20143314)，二者的起始濃度分別為3.0 μg/ml、4 ng/ml。受試者在靶控輸注誘導麻醉起始的BIS介于90～100之間，并根據(jù)實際情況適量追加，保證受試者的BIS介于40～50之間。

1.3觀察指標

1.3.1溫度痛閾的測定：刺激源：激光輻射熱刺激；測量儀器：通用型計算機控制可調(diào)整脈沖參數(shù)CO2激光器Lasy-D-20/30/60/120(1～120W)。測定過程：常用光束直徑為2～10 mm，刺激持續(xù)時間為10～50 ms，刺激間隔為3～10 ms，所需要的疊加平均次數(shù)為25～50次。激光波長6 328A，照射距離15～20 cm，電流強度從1 mW開始，每次遞增0.01 mW，逐漸調(diào)大輸出功率(最大升至6 mA)，同時詢問和觀察患者反應，分別記錄患者開始有輕微刺痛感覺時的功率數(shù)值，即為溫度疼痛感知閾(Temperature pain detection，tPDT)，重復測定3次，各取其平均值。

1.3.2電痛閾的測定：誘導麻醉的同時采用EP601C電刺激溫度痛閾測試儀(北京藍格科技有限公司生產(chǎn))測定受試者溫度痛閾。取受試者仰臥位，于三陰交穴周圍均勻涂抹導電膏，并進行適當摩擦以提高皮膚滲透性；在無關電極的內(nèi)側(cè)墊一塊被10%氯化鉀浸濕的紗布，并將其在受試者小腿中上部裹扎，確定無關電極金屬片和紗布重合后取有效電極；采用醫(yī)用棉花將電極上3 mm孔塞滿，并注入10%氯化鉀溶液將棉花浸濕，將正極插頭插入一起輸出端紅色插孔，進行電刺激。溫度痛閾為患者剛出現(xiàn)微痛感時電流毫安數(shù)。共檢測三次，最終結(jié)果取三次平均值。

2 結(jié)果

2.1受試者的一般信息：本研究的70例受試者中，包含男28例，女42例，平均年齡為(47.85±9.13)歲，平均身高、體重分別為(160.34±7.25)cm、(55.68±10.02)kg；受試者溫度痛閾平均值為(1.63±0.28)mA，電痛閾平均值為(3.48±0.59)mA。見表1。

表1 受試者的一般信息

2.2不同丙泊酚效應室靶控誘導濃度下患者溫度痛閾及電痛閾：當丙泊酚效應室靶控誘導濃度分別為2.0、2.5、3.0、3.5、4.0 μg/ml時，受試者溫度痛閾平均值分別為(1.58±0.20)、(1.52±0.18)、(1.54±0.18)、(1.47±0.16)、(1.51±0.17)mA，不同濃度間溫度痛閾差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；電痛閾平均值分別為(3.90±0.46)、(3.51±0.38)、(3.21±0.36)、(2.72±0.30)、(2.38±0.30)mA，不同濃度間電痛閾差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同丙泊酚效應室靶控誘導濃度下患者溫度痛閾

丙泊酚效應室靶控誘導濃度溫度痛閾電痛閾2.0 μg/ml1.58±0.203.90±0.462.5 μg/ml1.52±0.183.51±0.383.0 μg/ml1.54±0.183.21±0.363.5 μg/ml1.47±0.162.72±0.304.0 μg/ml1.51±0.172.38±0.30χ2值0.6296.751P值>0.05<0.05

2.3不同瑞芬太尼效應室靶控誘導濃度下患者溫度痛閾及電痛閾：當瑞芬太尼效應室靶控誘導濃度分別為2.0、3.0、4.0、5.0、6.0 μg/ml時，受試者溫度痛閾平均值分別為(1.79±0.21)、(1.50±0.17)、(1.72±0.20)、(1.66±0.18)、(1.57±0.16)mA，不同濃度間術前溫度痛閾差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；電痛閾平均值分別為(3.35±0.42)、(2.89±0.39)、(2.50±0.36)、(2.19±0.36)、(1.88±0.20)mA，不同濃度間電痛閾差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同瑞芬太尼效應室靶控誘導濃度下患者溫度痛閾及電痛閾

瑞芬太尼效應室靶控誘導濃度溫度痛閾電痛閾2.0 μg/ml1.79±0.213.35±0.423.0 μg/ml1.50±0.172.89±0.394.0 μg/ml1.72±0.202.50±0.365.0 μg/ml1.66±0.182.19±0.366.0 μg/ml1.57±0.161.88±0.20χ2值0.7028.145P值>0.05<0.05

2.4丙泊酚效應室靶控誘導濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關性分析：Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示，丙泊酚效應室靶控誘導濃度與患者溫度痛閾間無顯著相關性(r=0.123，P>0.05)，與患者電痛閾間呈顯著負相關(r=-0.559，P<0.05)。見表4。

表4 丙泊酚效應室靶控誘導濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關性分析

2.5瑞芬太尼效應室靶控誘導濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關性分析：Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示，瑞芬太尼效應室靶控誘導濃度與患者溫度痛閾間無顯著相關性(r=0.123，P>0.05)，與患者電痛閾間呈顯著負相關(r=-0.559，P<0.05)。見表5。

表5 瑞芬太尼效應室靶控誘導濃度與患者溫度痛閾、電痛閾的相關性分析

3 討論

全身麻醉過程中誘導麻醉部分于術前完成，可起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功能，可有效維持麻醉效果保障患者的正常生命體征。研究指出，不同的患者在實際麻醉過程中所產(chǎn)生的疼痛敏感程度存在很大差別[5-6]，提示在全身麻醉開腹術的誘導麻醉過程中，合理選擇抑制傷害性刺激反應麻醉藥物用量對于確保誘導麻醉過程的有效性及安全性意義重大。誘導麻醉中應用較為廣泛的抑制傷害性刺激反應麻醉藥物主要包括丙泊酚以及瑞芬太尼。大量研究證實，將二者聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果十分理想[7-8]。而靶控輸注誘導麻醉可通過調(diào)節(jié)抑制傷害性刺激反應麻醉藥物的濃度，保證患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)處于合理范圍內(nèi)，進而起到有效的麻醉作用[9]。故而對全身麻醉開腹手術患者誘導麻醉過程中抑制傷害性刺激反應麻醉藥物用量與溫度痛閾以及電痛閾的相關性研究具有重要意義。

痛閾是指引起人體痛覺的刺激強度[10]，也是描述痛覺烈度的指標。最常用的痛閾有兩種：一種是痛感知閾[11](習慣上常以此作為痛閾)，即開始感覺到疼痛的刺激強度；另一種是痛耐受閾[12]，即能耐受疼痛的最大強度。按痛閾的測量方法和儀器設備又分為壓力痛閾、溫度痛閾和電痛閾三類[13]。溫度痛閾測定包括熱痛閾測定和冷痛閾測定[14]，其特異性高，能夠評測感覺傳導神經(jīng)，特別是傳導熱痛和冷痛的細感覺傳導神經(jīng)的Aβ和C纖維。而電痛閾的測量具有很好的穩(wěn)定性和可靠性[15]。電痛閾測量是人類疼痛測量的最佳方式，因其通過調(diào)節(jié)波寬和量程人為地控制電流太小，可達到較高精確度，提供一種恰好在疼痛閾值時的刺痛感覺。溫度痛閾和電痛閾所涉及的感覺纖維的神經(jīng)解剖和功能的差異以及它們投射途徑的不同[16]，且其各自的適宜刺激分別激活不同的感受器[17]。

本研究中，隨著丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注誘導濃度的逐漸升高，全身麻醉開腹術患者溫度痛閾值未發(fā)生明顯變化、電痛閾值則逐漸降低，且Logistic單因素回歸分析結(jié)果顯示，丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注誘導濃度與患者溫度痛閾間無顯著相關性(P>0.05)，與電痛閾間呈顯著負相關(P<0.05)，分析原因是溫度痛閾會受到鎮(zhèn)痛藥物的影響，具有較為明顯的主觀性，且測定條件、測試方法、機能狀態(tài)以及個體的差異均可能對溫度痛閾造成很大影響，然而電痛閾主要取決于致痛物的剌激，故而相較于溫度痛閾，電痛閾更能反映出不同患者疼痛敏感度存在的差異[18-20]。由此可以推斷通過調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼劑量可通過有效控制患者的電痛閾，從而保障誘導麻醉效果，有利于降低全身麻醉開腹手術給患者帶來的傷害刺激。

綜上所述，丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注誘導濃度與全身麻醉開腹手術患者溫度痛閾水平無關，與電痛閾呈明顯負相關。