直入式徑路外耳道鼓室成形術治療先天性外耳道閉鎖患者的臨床效果及對聽力水平的影響研究

陳曉燕，甄澤年

(福建省地質醫院耳鼻咽喉頭頸外科，350019)

臨床耳科中，先天性外耳道閉鎖是較為常見的畸形疾病之一，近年來，國內對于該病的報道因耳顯微手術的廣泛應用而增多。該病患者出生后的外耳道會出現不同程度的畸形，具體多表現為中耳(聽小骨、中耳腔、鼓膜)、耳郭等不同程度畸形，此外部分患者還會伴有感音神經性耳聾、內耳畸形等癥狀，大大降低了患者的生活質量，因此對該病患者相關治療方式的選擇極為重要[1-2]?，F從我院耳科中收治的先天性外耳道閉鎖患者中，隨機選取48例患者，對其進行直入式徑路外耳道鼓室成形術在先天性外耳道閉鎖患者中的臨床效果及對聽力水平影響的研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究對象來源于2015年6月～2020年5月期間來我院進行治療的48例先天性外耳道閉鎖患者，納入標準：①所有患者經CT掃描檢查后均確診為先天性外耳道閉鎖，純音測聽均為傳導性耳聾；②患者或患者家屬了解本次研究，并簽署保密與知情同意書。排除標準：①其他畸形例如Treacher-Collins綜合征患者；②合并有其他嚴重的器官疾病患者；③非自愿參與本次研究患者。使用隨機抽取法，將所有研究對象分為，兩組各24例，并設為觀察組與對照組。觀察組男15例，女9例，年齡6～16歲，平均(10.09±2.41)歲；對照組男14例，女10例，年齡6～15歲，平均(10.03±2.46)歲。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準通過。

1.2方法:給予對照組患者常規外耳道成形術治療，給予觀察組患者直入式徑路外耳道鼓室成形術進行治療，具體操作如下。

首先，為所有患者進行全身麻醉，再對其做耳后切口，合并Ⅱ、Ⅲ級耳郭畸形患者將其作“I”形切口，同期作耳屏與耳垂待其形成，約3個月后，對患者行耳郭成形術；將耳郭Ⅰ級畸形患者進行合并，取其耳內切口，切口直達骨膜，將其切開后，將骨膜分離出來，向前分離達顴弓根并暴露顳頜關節，使上方顯露同時相較于顳線略超過即可，后方充分暴露乳突區。在道上三角區內進行鉆磨骨質，該三角區由顳頜關節、顳線和篩區前緣構成，鉆磨時參照顳骨CT片中所顯示的患者外耳道以及鼓室位置及其周圍骨結構的情況，方向為由外向內，逐次將骨質磨去，直達鼓室。然后對患者鼓室外側壁其他的閉鎖骨板進行處理，處理方式同樣為鉆磨，與此同時，擴大外耳道，充分暴露鼓室及其內部的聽小骨。形成直徑≥1.00 cm的新外耳道，與直徑為1.50 cm以上的外耳道口。當患者鼓室周邊的外耳道被磨出骨龕(該骨龕極窄，但能給藥容納新鼓膜邊緣)后，根據患者聽骨鏈的發育情況為其重建聽骨鏈，同時取顳肌筋膜為移植物作鼓膜成形術。以拼接方式將脫細胞異體真皮環形袖筒狀覆蓋在新耳道上，鋪平，碘仿紗條填塞外耳道，縫合耳后切口，加壓包扎。術后使用抗生素預防感染，7 d拆線，14 d后可清理外耳道填塞物，視情況可行二次填塞。

1.3觀察指標：觀察兩組患者聽力效果、治療效果及外耳道再閉鎖或狹窄情況。其中聽力效果通過對患者純音測聽結果(以氣導聽閾為主)進行評價。根據患者的臨床癥狀表現可將患者的治療效果分為痊愈：患耳聽力恢復正?；蜻_健耳水平；顯效：患耳氣導聽閾較術前提高>30 dB；有效：患耳氣導聽閾較術前提高15～30 dB；無效：患耳氣導聽閾較術前提高<15 dB甚至加重?？傆行?(痊愈例數+顯效例數+有效例數)÷總例數×100%。對研究對象進行為期3個月的隨訪，記錄患者術后復發情況。

2 結果

2.1兩組患者純音測聽結果比較:觀察組患者氣導聽閾與骨導聽閾顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者純音測聽結果比較

2.2兩組患者治療效果比較：觀察組患者治療總有效率(91.67%)，顯著高于對照組(66.67%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.3兩組患者復發情況比較:治療后3個月對患者進行隨訪，發現觀察組患者復發率(12.50%)，顯著低于對照組(37.50%)，差異有統計學意義(χ2=4.000,P<0.05)。

3 討論

因患者第一和第二鰓弓發育障礙從而引起結構發育異常被稱為先天性外耳道閉鎖。本次調查中，所選取的研究對象均伴有不同程度的中耳及耳郭畸形，且在治療前部分患者有輕度面癱及患側下頜骨發育不良癥狀。該病屬于配源性疾病，具體發病機制及因素尚不明確，但以往有研究顯示，該病不僅具有一定的遺傳特性，其他能夠對胚胎發育產生影響的因素都可能誘發該病[3-4]。本次研究結果顯示，使用直入式徑路外耳道鼓室成形術的治療效果較常規手術治療效果顯著提升，差異有統計學意義(P<0.05)，在患者氣導聽閾與骨導聽閾及復發率的調查中，前者均顯著低于后者，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.1手術路徑選擇：在醫學上先天性外耳道閉鎖及外耳、中耳畸形等疾病的全耳郭再造術的難度極大，1959年由Tanzer提出分期全耳再造術被認為是耳科的經典手術[5]。幾十年以來，相關醫學人員對該手術進行改進與升級，但在其外觀上仍與真耳有較大差別，且患者承受的手術創傷與痛苦較大。臨床上對于先天性外耳道閉鎖的治療方式一般是直入式(乳突上徑路或耳前徑路)與耳后式(鼓竇徑路或耳后徑路)。對Ⅱ、Ⅲ級畸形患者治療的最佳術式是經乳突篩區、鼓室進路行外耳道鼓室成形，該進路的解剖關系耳鼻咽喉科醫師最為熟悉，不僅能夠快速找到患者的聽小骨、直達鼓室壁，還可以很好地保護患者的面部神經。由于患者乳突前界常與下頜關節囊相鄰因此在重建骨性外耳道時，應著重注意，避免造成損傷?；颊哌M行相關手術后會留有較大的乳突腔，不利于干耳，且容易引發感染，因此術后要對患者術腔的痂塊進行清理[6-7]。

3.2聽骨鏈、鼓膜的重建：先天性外耳道閉鎖患者的聽小骨、鼓室在發育上均存在不同程度異常，患者手術過程中，其鐙骨區會完全暴露，對卵圓窗、圓窗及咽鼓管口進行仔細檢查。若患者鼓膜未發育，聽骨鏈正常，則只需要對患者進行鼓膜修補即可。若患者的3塊聽小骨融合在一起，則需要先除去患者的砧骨、錘骨，然后檢查鐙骨能否活動，若鐙骨活動良好，則加高鐙骨移植顳肌筋膜或將顳肌筋膜等移植物置于其上，形成鼓室腔；若鐙骨固定，則除去患者的砧骨、錘骨，對患者行前庭開窗術與鼓膜修補術即可。手術中若患者前庭窗、鐙骨及其面神經的畸形問題比較嚴重，可直接行內耳開窗術。

對于先天性外耳道閉鎖患者中耳腔外壁的黏骨膜、砧骨、錘骨的去留問題，仍存在分歧，現階段主張若其中耳腔外壁的黏骨膜對于暴露的鐙骨區、卵圓窗、圓窗及咽鼓管口沒有阻礙作用，可將其留下，以便醫護人員幫助患者重建符合其生理要求的鼓膜。此外，若患者的砧骨、錘骨活動良好并存在一定的傳音作用，則可保留原聽骨鏈[8-9]。

3.3外耳道再閉鎖或狹窄：造成患者外耳道再閉鎖或狹窄的主要原因是其外耳道發生感染，如患者外耳道植入的部分脫細胞異體真皮未能成活，有肉芽從外耳道皮筒縫合口處長出等因素都會導致患者不能干耳。另外患者外耳道上方瘢痕增生、外耳道碘仿紗條填塞壓迫時間過短等也會導致術后外耳道再閉鎖或狹窄。為預防患者外耳道再閉鎖或狹窄，有學者在研究中主張相較于正常耳道應增加3～5 mm。為獲取患者中耳、外耳的影像資料，進一步確定患者外耳道閉鎖的類型與程度，在患者術前均會進行顳骨高分辨率CT橫斷面及冠狀面掃描，并了解患者聽小骨、鼓室的畸形情況、面神經管垂直段位置、乳突氣化情況、內耳其他結構等。可去大腿內側Thiersch斷層皮瓣植入外耳道，需注意的是為避免長出肉芽，外耳道口皮膚與皮瓣邊緣進行縫合，并采用碘仿紗條對常規外耳道進行支撐，這樣一來不僅能起到支撐作用，還能預防感染。

綜上所述，對先天性外耳道閉鎖患者使用直入式徑路外耳道鼓室成形術進行治療能夠增加患者的治療有效率，顯著改善患者聽力水平，降低復發率，臨床值得推廣應用。