伽馬刀立體定向放射治療中晚期肺癌預后的影響因素分析

張舒石，張 健，王東洲，馮大永，王鐵君

(1.長春市人民醫院伽馬刀中心，吉林 長春 130051；2.吉林大學第二醫院放療科，吉林 長春 130022)

肺癌是臨床常見惡性腫瘤，非小細胞肺癌(NSCLC)是肺癌最常見的一種，在所有肺癌發病及死亡人數中可占80%，另外，其中有15%的非小細胞肺癌將發生腦轉移，不僅給治療造成更大難度，患者的存活時間也會因此大幅減少[1]。以往通常采用鉑類化療藥物來抑制NSCLC腫瘤或病灶部位的擴散，延長患者生存期。隨著影像診療技術的發展，立體定向放射治療技術已得到臨床廣泛關注與應用。本研究就伽馬刀立體定向放射治療中晚期肺癌預后影響因素進行如下探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月～2019年6月于我院接受治療的63例中晚期肺癌患者資料，所有患者均經病理學及CT檢查確診為非小細胞肺癌；肺癌分期處于ⅡB-Ⅵ期；患者及家屬均自愿簽署知情同意書。其中男32例，女31例；年齡43～75歲，平均(58.42±6.53)歲；鱗癌19例，腺癌27例，腺鱗癌17例。排除心、肝、腎等重要器官功能障礙者；有放化療治療史者，預估生存期<6個月者。

1.2方法：采用伽馬刀立體定向放射治療，儀器為瑪西普公司GMBS體部伽馬刀?；颊唧w位塑形并固定，胸廓人口至肋膈角常規掃描，如需要再進行一次增強掃描，采用重復擺位架選擇4個病灶附近標記點，并記錄各坐標值。將CT掃描圖像輸入系統工作站，勾畫肺窗靶區并與縱隔窗對比，在CT掃描靶區上外擴8 mm獲得臨床靶區，根據患者年齡、腫瘤擴散度等繼續外擴，布置靶點，計算放射劑量。依據放射生物學原理行立體定向放射治療，放射應遵循少分次、大分割原則：腫瘤直徑不足3cm時，以70%～80%等劑量曲線覆蓋靶區，單次劑量7～8 Gy，分5～6次，總劑量36～42 Gy；②腫瘤直徑為3～5 cm時，以60%～70%等劑量曲線覆蓋靶區，單次周邊劑量5～7 Gy，分5～8次，總劑量40 Gy；腫瘤直徑>5 cm時，以50%等劑量曲線覆蓋靶區，單次周邊劑量4～6 Gy，分8～10次，總劑量40～42 Gy。每2天治療1次。

1.3評價指標：經伽馬刀立體定向放射治療后，所有患者隨訪6個月，依據實體瘤療效評價標準(RECIST)[2]:與臨界半徑總和對比，目標病灶半徑總和減少≥30%，將所有患者分為預后不良組和預后良好組，統計記錄所有患者一般資料：包括年齡(>60歲和≤60歲)、腫瘤大小(>5 cm和≤5 cm)、卡氏評分(>80分和≤80分，卡氏評分[2]共100分，分數越高患者生活自理能力越強)。

1.4統計學方法：采用SPSS23.0統計學軟件，單因素分析采用χ2檢驗，以率(%)表示；多因素分析采用logistic回歸分析；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1預后情況:隨訪6個月后，63例患者中預后良好28例，占44.44%；預后不良35例，占55.56%。

2.2單因素分析:預后良好組腫瘤≤5 cm、卡氏評分>80分、肺癌未發生腦轉移和有前期化療史患者的占比均高于預后不良組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3多因素Logistic回歸分析：經多因素Logistic回歸分析發現，腫瘤大小、前期化療是影響伽馬刀立體定向放射治療預后效果的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

3 討論

肺癌晚期由于錯失手術最佳時期，臨床通常采用放化療方式控制病灶進展，延長患者的生存期。鉑類化療藥物能一定程度上控制病灶發展，延長患者生存期，但化療后毒副作用較多。隨著影像學技術發展以伽馬刀為代表的立體定向放射技術逐漸成為癌癥晚期的重要治療方式。伽馬刀可通過三維聚焦方式進行360°旋轉照射，根據患者的年齡、身體狀況選擇不同治療劑量，劑量按照由外向內逐級遞增，目標病灶的高劑量照射下得到有效控制，不會對周圍組織造成嚴重損傷，對于體質較弱、老年患者是更佳的治療選擇。

表1 影響伽馬刀立體定向放射治療預后效果的單因素分析[例(%)]

表2 影響伽馬刀立體定向放射治療預后效果的多因素logistic回歸分析

本研究結果顯示，隨訪6個月后，63例患者中預后良好28例，占44.44%，經多因素logistic回歸分析發現，腫瘤大小、前期是否化療是影響伽馬刀立體定向放射治療預后效果的獨立危險因素，表明伽馬刀立體定向放射治療中晚期肺癌效果較好，但患者預后受多種因素影響，其中腫瘤大小、前期是否化療是影響預后的獨立因素。對于部分老年患者，身體機能逐漸衰退，身體各器官的應激能力也在不斷下降，很難耐受放化療帶來的副作用。立體定向放射治療通過非創傷性體部不固定裝置，利用伽馬射線進行多靶點共面旋轉或固定照射，促進腫瘤細胞再氧化，具有高精度和高療效的優點，臨床應用效果較好。劉志遠等在晚期肺癌預后因素分析研究時發現，伽馬刀立體定向放射治療晚期肺癌影響因素多且復雜，如患者年齡、腫瘤大小、化療史、照射劑量等多種因素均會影響患者的預后效果[3]。因此，盡早找出影響預后的因素，并施以相應的干預措施能在一定程度上提升肺癌預后效果，延長患者生存期，改善生活質量。本研究發現，腫瘤大小以及前期是否化療是影響立體定向放射治療預后效果的獨立因素。鉑類化療藥物能在一定程度上控制病灶發展，延長患者生存期，且在作用過程中能有效減少免疫細胞損傷，增強患者的免疫功能。因此，通過前期化療患者病情能得到較好控制后，再接受伽馬刀立體定向放射治療進行局部腫瘤控制能提升治療效果。病灶大小是人為不可控因素，由語迪等研究[4]指出，直徑≤4 cm腫瘤選擇伽馬刀放射治療時局部腫瘤控制率更好，腫瘤大小是影響治療效果的獨立因素。這與本研究觀點一致。但該研究中對其發生機制并未詳細闡述，筆者分析認為腫瘤直徑越小表明分期越早，通過局部放射治療能取得更好的控制效果，腫瘤本研究中腫瘤直徑≤4 cm患者僅18例，因此選擇腫瘤直徑≤5 cm進行分析。

綜上所述，伽馬刀立體定向放射治療中晚期肺癌效果較好，但患者預后受多種因素影響，其中腫瘤大小、前期是否化療是影響預后的獨立因素。