從“火郁發之”論治乳腺癌化療性口腔潰瘍

范洪橋，曾勁松，劉麗芳

經驗交流

從“火郁發之”論治乳腺癌化療性口腔潰瘍

范洪橋1，2，曾勁松1，劉麗芳1

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410208

本文探討乳腺癌化療性口腔潰瘍的中醫治療。化療藥屬熱（火）毒之品，乳腺癌化療性口腔潰瘍是感受火熱毒邪后，與痰、瘀、毒等有形之病理產物互結，阻遏氣機，使熱（火）毒外達之路痹阻，伏久郁而生熱，治療應遵循“火郁發之”原則。透法是“火郁發之”指導下的關鍵治法，以“祛其壅塞，展布氣機”，使郁閉火熱之邪透達于外。文中結合臨床驗案，闡述升降散可作為治療乳腺癌化療性口腔潰瘍主方。

乳腺癌；化療；口腔潰瘍；火郁發之

口腔潰瘍是乳腺癌化療后常見并發癥，多發生在齒齦、舌體、兩頰、上顎，主要表現為局部頑固性疼痛，伴黏膜紅斑、糜爛、潰瘍，影響進食、說話及睡眠，甚者影響患者對化療的耐受性和依從性。目前西醫治療主要采用局部外用藥物以緩解疼痛等，但這些藥物多含有抗生素類、麻醉類和激素類成分，易并發較嚴重的毒副反應[1]。根據臨床表現，乳腺癌化療性口腔潰瘍屬中醫學“口瘡”“口糜”范疇，其病機主要為火熱毒邪潛伏于體內，遵《素問?六元正紀大論篇》“火郁發之”，治當“透”法為宜。茲基于“火郁發之”理論，就透法在乳腺癌化療性口腔潰瘍的臨床運用作一探討。

1 病因病機

乳腺癌化療性口腔潰瘍外因乃化療藥物之毒，化療藥屬熱（火）毒之品，內因是正氣不足，痰、瘀、毒凝聚，虛、痰、瘀、毒相互夾雜，病機為熱毒（火）、氣虛、陰虛、津虧、土虛火浮等，臨床以心脾熾熱、氣陰（津）兩虧、脾胃虛弱為常見之證。《素問?至真要大論篇》有“火氣內發，上為口糜”，口為脾之外竅，舌為心之苗。心為陽中之陽，屬火，化療藥物屬熱（火）毒之邪，同氣相求，火氣易通于心，引起心火亢盛。脾乃心之子，母病及子，造成心脾火旺，所謂“脾虛，緣心火亢甚而乘其土也”（《脾胃論》），《圣濟總錄?口齒門》“口瘡者，心脾有熱，氣沖上焦，熏發口舌，故作瘡也”。乳腺癌患者需多周期化療，反復感受火熱毒邪，傷陰耗氣，氣陰兩虧，胃失濡潤，勢必下竭腎水，真陰灼傷，腎中之陰不能上交于心，使心火獨亢。脾為后天之本、氣血生化之源，脾失健運，不能運化水谷精微上升于口舌，失于滋潤與濡養，以致口干舌燥而發為口瘡。又“五行之要在中土，火無土不潛藏”（《醫理真傳》），此乃土虛火浮證，“土虛”指脾胃之氣虧虛，“火浮”既指心中之火上亢，又指腎中之陰火上沖。《丹溪心法?口齒》載：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制。”《金匱要略心典?痰飲篇》小青龍湯下注曰：“土厚則陰火自伏。”

2 “火郁發之”治法精要

《素問?六元正紀大論篇》提出“火郁發之”，所謂“火郁”，主要指心郁；“發之”乃火郁治法，主要指發汗，王冰注曰：“發謂汗之，令其疏散。”后世醫家對“火郁發之”內涵不斷發展完善，并廣泛用于溫病、傷寒、濕熱病、內傷雜病等范疇。國醫大師李士懋教授[2]35認為，對“火郁發之”，以汗訓發，失于偏頗，發之固然包括汗法，然其含義比汗法更廣；另外，郁者為結滯而不通暢，“火郁”乃火熱之邪被郁，伏于體內不得透發。“發之”對火郁乃順勢而治、因勢利導思想體現，能暢達氣機，使“郁火”得以順利透達發越而解。所以，此“發之”可概括為一“透”字，即宣透、透達、通透，使邪透于外之意。有熱固當清，有郁則當透。《類經》提出：“發，發越也，凡火郁之病，為陽為熱之屬也……凡火居者，其有結聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發，非獨止于汗也。”

《醫方論?越鞠丸》認為：“凡郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有。”外感六淫、情志內傷、內生五邪、正氣虧虛皆可致人體氣機升降失司，氣血運行失常則郁遏成郁。乳腺癌化療藥物雖不同于外感六淫，但屬外邪熱（火）毒，作用于人體，與痰、瘀、毒等有形之病理產物互結，阻遏氣機，使熱毒外達之路痹阻，日久生熱生火，易致口腔潰瘍。筆者臨床觀察發現，患者化療2周以上出現口腔潰瘍概率增加，與伏氣溫病“伏而后發”發病特點類似。對此，《臨證指南醫案》提出“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾”“惟通則留邪可拔耳”，《重訂廣溫熱論》認為“溫熱病，首貴透解其伏邪”。總之，透法是“火郁發之”指導下的關鍵治法，透法應貫穿乳腺癌化療性口腔潰瘍治療的整個過程。

3 透法運用

乳腺癌化療性口腔潰瘍與伏氣溫病的本質大體相似，即郁熱（火）在里，順應火之趨上之性，治當“發之”，需透為主，透能“祛其壅塞，展布氣機”，使郁閉之火熱透達于外。不論新感、伏氣、溫疫、濕熱等，還是衛氣營血、三焦等傳變階段，最忌火熱邪氣郁閉。名老中醫蒲輔周認為“溫病最怕阻塞……治法總以透表宣膈、疏通里氣而清小腸，不使熱邪內陷或郁悶為要點”[3]。“透”屬祛邪方法，不能簡單視為單一治法，透法不同于“八法”，又寓于“八法”之內。乳腺癌化療性口腔潰瘍的治療，首先需合理使用藥物，勿過用寒涼之劑，在遵循“熱者寒之”“溫者清之”原則下，將透法與清熱瀉火、滋陰降火、補土伏火有機結合起來，給郁熱（火）外出之路，以免過用寒涼之品冰伏氣機致邪無出路，同時酌以辛溫之品，以達輕清透邪之功，如何廉臣的銀翹散加麻黃法。其次，化療性口腔潰瘍的發生與乳腺癌發病的內因正氣不足密切相關，故祛邪時不忘扶正，扶正即祛邪。

吳瑭認為“熱之所過，其陰必傷”，火旺者陰必虧，火盛消灼煎熬津液，耗傷陰氣，津液虧少，無以制火，則火邪愈熾，故需時時顧護津液，護津液于未傷，養陰津于已耗，希冀津液充足，一則水能制火，二則有作汗之源，邪熱得以汗為載體外透于肌表；同時，“壯火食氣”，常需注意補氣，冀氣旺生津，氣足行津；氣旺能祛邪外出，有利于邪熱的清泄透達；氣旺能防止邪熱深入營血，以免病情惡化。

4 典型病例

患者，女，51歲，2018年8月22日初診。患者于2018年3月發現左乳腫物，6月14日行改良根治術，病理報告示“左乳浸潤性導管癌Ⅲ級，腋窩淋巴結1/18，ER（30%+）、PR（20%+）、Her-2（-），Ki67（50%+）”，6月28日予“AC序貫T方案”輔助化療，3個周期化療后突發口腔疼痛，難以忍受，自行口服降火藥物未見好轉。刻下：雙下齒齦、舌體兩側、兩頰多個潰瘍，進食、進水下咽疼痛加劇，口干，精神、納寐欠佳，大便稍干、不通暢，小便稍黃，舌黯紅，苔薄黃，脈弦數。查血常規正常。中醫診斷：口糜，證屬氣陰兩傷、火熱上擾。治以清透火郁、益氣養陰。方以升降散合生脈散加減：北沙參、南沙參各15 g，麥冬10 g，五味子5 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，大黃（后下）10 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，連翹15 g，藿香10 g，薄荷10 g，蘆根10 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎，取汁200 mL，分2次溫服。

2018年8月25日二診：患者服藥1劑后疼痛好轉，3劑后疼痛消失，潰瘍較前明顯變小，飲水進食無明顯疼痛，納寐可，大便略稀。

按：升降散源自《萬病回春》內府仙方，由“大黃四兩、僵蠶二兩、蟬蛻二錢半、姜黃二錢半”組成，《傷寒瘟疫條辨》改名為“升降散”，并以升降散為治溫總方。蒲輔周、趙紹琴等對升降散倍加推崇，加減靈活，應用極廣[2]36。國醫大師李士懋運用升降散，主張把握“郁熱”這一關鍵，不拘于溫病[2]37。方中僵蠶升陽中之陽，味辛能散，能祛外風、化痰結、解郁結，蟬蛻宣散透發、疏散風熱，二藥輕浮而升，升而不霸；姜黃味辛苦，大寒無毒，體現《內經》“以苦發之”思想；大黃苦寒無毒，清熱瀉火，使里熱下泄而解；加生脈散以益氣養陰生津，體現《內經》“佐以甘苦，以酸收之”治則；加梔子豉湯宣通邪熱，既清且透；加連翹、藿香、薄荷助升降散清透之力；加蘆根以清透氣分實熱，又能生津。全方共奏升清降濁、透達郁熱之效，“郁熱”一透，諸癥自解。

[1] 楊霖,王笑民,念家云,等.惡性腫瘤患者化療相關性口腔黏膜炎的中西醫藥物治療進展[J].世界科學技術－中醫藥現代化,2016,18(5)：883-888.

[2] 李士懋,田淑霄.火郁發之[M].北京：中國中醫藥出版社,2012.

[3] 薛伯壽.蒲輔周醫學真傳：外感熱病傳承心悟[M].北京：人民衛生出版社,2015：55.

Discussion on Treatment for Chemotherapeutic Oral Ulcer of Breast Cancer from “Fire Stagnation and Dissipation”

FAN Hongqiao1,2, ZENG Jinsong1, LIU Lifang1

This article discussed the treatment of chemotherapeutic oral ulcer of breast cancer with TCM. Chemotherapeutic drugs belong to heat (fire) toxic products. Chemotherapeutic oral ulcer of breast cancer is caused by the interaction of tangible pathological products such as phlegm, blood stasis and toxin with human body after feeling heat toxic pathogen, which blocks the way of heat (fire) toxic outreach, and generates heat due to long-term depression. Therapy should follow the principle of “fire stagnation and dissipation”. Penetration method is the essential treatment under the guidance of “fire stagnation and dissipation”, through “dispelling its obstruction and displaying qi”, so as to make fire and heat pathogens penetrate into the outside. Combined with clinical cases, this article illustrated thatPowder is the main prescription for treating chemotherapeutic oral ulcer of breast cancer.

breast cancer; chemotherapy; oral ulcer; fire stagnation and dissipation

R272.978

A

1005-5304(2020)10-0121-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904257

國家自然科學基金面上項目（81473680）；全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（2010年）；國家中醫藥管理局重點學科建設項目（2011年）；湖南省高等學校“雙一流”學科建設項目（2018年）；湖南省技術創新引導計劃（2017SK50308）

曾勁松，E-mail：zengjinsong110@126.com

（2019-04-18）

（2020-05-09；編輯：梅智勝）