全面加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設

葉響裙

今年年初，突如其來的新冠肺炎疫情對我國經濟社會發(fā)展產生了巨大影響，作為疫情防控的第一道防線，基層社區(qū)發(fā)揮了重要的堡壘作用，但基層醫(yī)療衛(wèi)生治理方面的短板也在疫情防控中暴露出來。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，有效推進疫情防控關口前移，是完善重大疫情防控體系、健全國家公共衛(wèi)生安全體制機制的重要任務。

基層醫(yī)療衛(wèi)生體系是決定國家整體衛(wèi)生服務效能的基石

1.從長遠看

公共衛(wèi)生體系所要應對的不僅是新冠肺炎疫情，也不僅是突發(fā)公共衛(wèi)生事件，還包括其他傳染病和慢性非傳染性疾病的控制、基本醫(yī)療和健康教育等工作。要完成這些任務，單靠現有的疾病預防控制、婦幼保健和衛(wèi)生監(jiān)督三個獨立的公共衛(wèi)生體系顯然是不夠的，必須發(fā)揮城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務組織的作用。基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設是新醫(yī)改關注的重點，是實現“健康中國”的重要陣地。“健康中國2030”規(guī)劃綱要中提出了六項戰(zhàn)略方針，其中“以基層為重點”列為首位。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等，是公共衛(wèi)生服務體系的網底和基礎。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院之間通過建立雙向轉診關系，為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構是疾病預防控制機構和婦幼保健機構的延伸，是各項公共衛(wèi)生服務落實到社區(qū)、落實到人群的有效載體。

2.從服務功能看

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務強調預防為主、綜合服務，面向城鄉(xiāng)居民提供計劃免疫、傳染病防治、婦幼保健、老年保健、殘疾康復、健康教育、慢性病管理與控制等全面的公共衛(wèi)生服務；在預防控制傳染病和其他疾病流行、培養(yǎng)群眾良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式，進而提高人民健康水平方面發(fā)揮著重要的基礎性作用。

3.從服務對象看

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務強調以家庭為單位、社區(qū)為范圍，以居民需求為導向。除面對社區(qū)普通居民開展基本醫(yī)療和預防保健工作以外，社區(qū)衛(wèi)生服務重點關注婦女、兒童、老年人、慢性病人和殘疾人等社會困難群體，體現公共衛(wèi)生服務公平性原則，實現公共衛(wèi)生服務的公益性目標。

4.從服務方式看

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務關注人的健康而不僅是疾病，提供融預防、醫(yī)療、保健、康復和健康教育等為一體的服務，具有經濟、方便、綜合及連續(xù)等服務特點，是解決公共衛(wèi)生問題的基本途徑。

存在的問題

1.“預防為主”的衛(wèi)生工作方針未得到有效落實

“預防為主”是我國衛(wèi)生工作的基本方針。在疫情防控中，早預防、早發(fā)現是最有效、成本最低的方式。筑牢上游防線，在疫情初發(fā)階段及時實施上游干預，能起到事半功倍的效果。此次新冠肺炎疫情的發(fā)生暴露出我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在防范和化解公共衛(wèi)生風險方面存在短板，“預防為主”的方針未得到有效落實。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在明顯的“重醫(yī)療輕預防”“重醫(yī)院輕基層”傾向。沒有協同推進上下游建設，過度關注下游防線，對上游防線關注不足。預防科學研究基地和團隊建設不足，缺乏相關技術開發(fā)能力和政策工具的戰(zhàn)略儲備。學校預防知識教育和大學預防學科建設滯后，導致居民健康防線比較容易攻破，出現系統性公共衛(wèi)生安全風險的可能性增加。

2.基層醫(yī)務人員隊伍建設不足

黨的十八大以來，我國加快了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設，實現了每個社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一家公辦衛(wèi)生院（中心），并建立了家庭醫(yī)生制度，不斷推進家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展。但目前我國只有30.9萬名基層全科醫(yī)師，平均每名全科醫(yī)師要服務4600多人。由于全科醫(yī)生嚴重短缺，實際上存在大量“假簽約”“簽而不約”的現象。在中西部等經濟落后地區(qū)，全科醫(yī)生、基層醫(yī)護人員、檢驗和放射等專業(yè)技術人才缺口尤其突出，不少基層衛(wèi)生服務機構由于缺乏專業(yè)技術人員，致使醫(yī)療設備長期閑置。國家每年對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員培訓投入了大量經費，但由于全科醫(yī)學教育培訓缺乏系統性和完善的考核機制，技能培訓與實際工作脫節(jié)，導致部分全科醫(yī)生缺乏全科思維，難以為居民提供高質量的連續(xù)性初級衛(wèi)生保健服務。尤其值得注意的是，全科醫(yī)學教育培訓中，對傳染病相關知識和技能培訓重視不夠，導致全科醫(yī)生的公共衛(wèi)生應急知識儲備不足，應急能力缺乏，一旦出現突發(fā)公共衛(wèi)生事件，難以做到“早發(fā)現、早報告”，難以勝任健康“守門人”的職責。同時，基層醫(yī)務人員的收入待遇低于公立醫(yī)院人員，部分醫(yī)生雖然接受過全科醫(yī)生培訓，但不愿意到基層工作。基層醫(yī)務人員普遍感覺職稱晉升難，個人職業(yè)發(fā)展空間受限，全科醫(yī)生崗位缺乏吸引力，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構出現人才引進難、留不住的局面。

3.分級診療體系尚不健全

為解決一些大醫(yī)院人滿為患的問題，我國建立了分級診療制度。但此次新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，由于分級診療制度建設滯后，個別地方出現了大量普通患者聚集到大醫(yī)院的嚴重“擠兌”現象，導致交叉感染和疫情擴散。“新醫(yī)改”十年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次數保持上升態(tài)勢，但基層就診人次數在總診療人次數中的比例不僅沒有增加，反而以平均每年1%以上的速度下降。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構除了人才隊伍建設滯后以外，在科室設置、人員結構和績效考核等層面仍以疾病為中心，與人民日益增長的以健康維護為目標的需求不相符合，同時還面臨著醫(yī)療物資缺乏、診療設備落后和藥品配備不足等問題，導致居民基層就診意愿下降，不愿意到社區(qū)首診或轉回社區(qū)康復治療。此外，我國關于社區(qū)首診、分級診療的制度不健全，缺乏強有力的關于價格、醫(yī)保和用藥等方面的引導政策，導致患者一般傾向于到醫(yī)療水平較高的二、三級醫(yī)療機構就診。

4.醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設落后

現階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生與健康信息化正處在轉型發(fā)展時期，基層醫(yī)療機構信息化水平整體較低。同一個體的居民健康檔案信息分散在不同的信息系統，沒有整合到統一的信息平臺；絕大多數地區(qū)的居民健康檔案的使用仍局限在社區(qū)衛(wèi)生服務機構內部，醫(yī)療衛(wèi)生機構之間不能實現信息共享；不同地區(qū)之間沒有建立統一的健康信息共享平臺，流動人口健康信息難以銜接，醫(yī)療衛(wèi)生機構難以對居民進行全程、連續(xù)的健康管理服務。

■畫色丹青 薛義/攝

政策建議

1.加強基層醫(yī)療服務機構建設

以加強基礎設施建設、提升基層醫(yī)務水平、加強信息化建設、改善就醫(yī)環(huán)境為核心內容，全面推進基層醫(yī)療服務機構建設，以為患者提供安全、有效、經濟、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

（1）加大對基層衛(wèi)生服務投入。投資改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構硬件設施，包括改擴建業(yè)務用房、更新診療設備、保障藥品供應和改善就醫(yī)環(huán)境等，實現基層醫(yī)療衛(wèi)生機構硬件的提檔升級，提升服務能力，改善居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的不良印象。

（2）健全激勵機制。強基層的關鍵是人才，要加強基層衛(wèi)生人員隊伍建設，改革績效工資制度，完善能者多勞、多勞多得的收入分配機制。建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的補償機制，激發(fā)基層醫(yī)務人員的積極性和主動性，提升基層醫(yī)務人員服務水平。

（3）加強信息化建設。注重利用信息技術進行疾病尤其是傳染病防控，建立各級各類衛(wèi)生醫(yī)療機構健康信息有機融合的統一平臺，方便快捷地開展流行病學調查、獲取居民健康重要信息。加強疾病防控知識普及和宣傳教育，提供遠程健康咨詢和相應診療指導服務，實現轄區(qū)內患者的精準有效管理，提高診療服務和公共衛(wèi)生服務效率。

（4）健全醫(yī)保配套政策。以醫(yī)保政策為杠桿，逐步建立有效的基層社區(qū)首診制度，堅持政策激勵與優(yōu)質服務相結合，引導參加醫(yī)保的患者先在社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行初診。突出醫(yī)保政策向基層傾斜，加大基層衛(wèi)生機構醫(yī)保基金的報銷額度，引導群眾就近到基層醫(yī)療機構就診。加強醫(yī)保基金監(jiān)管，提高醫(yī)保基金使用效益。調整基層衛(wèi)生機構藥品目錄，使患者在基層能獲得滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

2.建立完善的家庭醫(yī)生責任制度

家庭醫(yī)生責任制是以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺、以家庭為單位、以服務承諾相互約定為基礎、以家庭醫(yī)生為核心提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的保障制度。建立健全家庭醫(yī)生責任制度，是落實分級診療制度、強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務、實現醫(yī)防結合的基本途徑。當前，基層公共衛(wèi)生服務模式正處于轉型期，即由傳統預防保健人員直接提供模式向家庭醫(yī)生責任制模式轉變。在家庭醫(yī)生責任制模式下，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系成為開展基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務的雙重網底，其服務對象由關注疾病轉向關注人，服務目標由預防和治療疾病轉變?yōu)槿鏉M足人們對健康維護的需求，服務方式由“被動診治服務”轉變?yōu)椤爸鲃咏】倒芾怼保漳Ｊ接伞皠澠种巍毖葸M為“以人為本的整合醫(yī)療服務”，與此同時，服務內容也得到了拓展和深化。我國不少地方已建立家庭醫(yī)生責任制度，應總結這些地方的實踐經驗，完善并積極推廣家庭醫(yī)生責任制度。

（1）做實家庭醫(yī)生簽約服務機制。居民可選擇基層社區(qū)醫(yī)療服務機構和其他醫(yī)療機構的服務組合，享有健康評估、全程健康管理以及優(yōu)先獲取上級醫(yī)院專科資源等多項優(yōu)惠。

（2）做實家庭醫(yī)生“管健康”。在明確基層醫(yī)療服務機構項目類別和服務標準的基礎上，根據不同人群的不同需求，為簽約居民提供有針對性、防治結合的全程健康管理服務。

（3）開展家庭醫(yī)生“管費用”。對簽約居民在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)管，使家庭醫(yī)生真正成為社區(qū)居民的健康“守門人”。

（4）探索家庭醫(yī)生制度下的有序診療機制。家庭醫(yī)生對簽約居民進行初診，并根據患者病情進行分診；家庭醫(yī)生轉診至上級醫(yī)療機構的患者，可優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院；疾病康復期轉診回社區(qū)的患者，家庭醫(yī)生給予社區(qū)康復、家庭病床或居家護理服務。

3.調整基層公共衛(wèi)生服務內容

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔著基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務兩方面的職能。隨著基本公共衛(wèi)生服務經費的不斷增加，基本公共衛(wèi)生服務包不斷加大，基層任務越來越重，考核越來越嚴，工作壓力不斷加大。

（1）在基層公共衛(wèi)生服務家庭醫(yī)生責任制模式下，科學、規(guī)范、合理地制定公共衛(wèi)生服務包至關重要。究竟哪些服務應該由家庭醫(yī)生直接向居民提供，哪些服務可以由家庭醫(yī)生委托其他公共衛(wèi)生服務機構承擔，哪些服務應該由具有資質的醫(yī)生完成，應該有明確的依據和標準。更重要的是，要根據社會經濟發(fā)展形勢的變化與居民健康服務需要，審核國家基本公共衛(wèi)生服務包的內容，為城鄉(xiāng)居民提供便捷高效的公共服務。

（2）提升重大傳染病基層防控能力，強化公共衛(wèi)生應急管理與服務。要以此次新冠肺炎疫情防控為契機，及時調整優(yōu)化服務項目，提升重大傳染病基層防控能力，強化公共衛(wèi)生應急管理與服務。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構要加強全民健康教育，增強人民群眾疾病預防與衛(wèi)生保健意識，增加重大疫情防控知識儲備與能力訓練，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，最大程度保障群眾健康。

4.加快全科醫(yī)生培養(yǎng)

全科醫(yī)生是經過范圍寬廣的醫(yī)學專業(yè)教育訓練的醫(yī)學人才，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構核心服務的直接提供者，是居民健康的“守門人”。以全科醫(yī)生為主體向居民提供公共衛(wèi)生服務充分體現“預防為主”的衛(wèi)生方針，也為實現家庭醫(yī)生負責制奠定基礎。目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍存在全科醫(yī)生短缺問題，已有家庭醫(yī)生大多也是臨床專業(yè)畢業(yè)，對于公共衛(wèi)生領域的內容接觸較少，缺少公共衛(wèi)生和健康管理的理念，也缺少相應的工作方法和技能，這在很大程度上影響了家庭醫(yī)生責任制的效能。面對全科醫(yī)生數量的巨大缺口，亟需多方拓展和加快規(guī)范全科人才的培養(yǎng)。

（1）在本科教育階段提倡盡早接觸全科醫(yī)學理念，鼓勵醫(yī)科學生參加全科醫(yī)學教育和全科臨床見習及實習，鼓勵成立全科醫(yī)學教研室、全科醫(yī)學系或全科醫(yī)學學院。

（2）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，建立統一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。以初級預防保健、醫(yī)療與預防并重思維為重心，開展多形式、多模式和多實踐的培養(yǎng)課程，促進全人群、全生命周期的健康改善。

（3）在全科醫(yī)生教育培訓內容設置方面，要強化傳染病診療知識和技能培訓，增強對重大傳染病等公共衛(wèi)生突發(fā)事件的防范意識和應對能力，切實提升基層疫情防控能力。

（4）加強在崗在職培訓，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的專業(yè)能力以及醫(yī)療服務質量和服務水平。激勵上級醫(yī)院專家下沉基層，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)療人才走進基層，提升基層衛(wèi)生醫(yī)療服務能力。