完善公共衛生體制機制的建議

范憲偉

公共衛生是關系到一個地區或國家人民群眾健康的公共事業，是新醫改方案的主體框架下的“四梁八柱”①之一。但在實踐中，其功能常常被弱化，《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中提出的五項制度改革（分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫療保障制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度）中并未包含公共衛生制度體系改革，政府投入不足、專業人員流失等問題凸顯。新冠肺炎疫情的暴發突出暴露了我國疾控體系體制機制不暢、職能偏弱、監測預警系統敏感性不足，基礎衛生服務機構硬件設備配置欠缺、服務能力較弱，傳染病醫院建設過少等問題。在這種情況下，如何完善我國公共衛生體制機制成為了亟待解決的重要問題。

短板

1.公共衛生投入較少，人員隊伍總量不足且流失嚴重

（1）公共衛生支出占財政支出的比重不到1%，占醫療衛生支出的比重不足15%。2010-2018年，盡管我國對公共衛生的投入從769億元增至1975億元，但公共衛生支出占財政支出的比重卻長期保持在1%左右，占醫療衛生支出的比重從2010年的17.3%降至2018年的12.9%。政府對公共衛生體系重要組成部分的疾控系統支出也顯不足，其支出占公共衛生支出的比重不足1/5，占醫療衛生支出的比重從2010年的2.9%降至2018年的2.4%。2018年，我國3443個疾病預防控制中心財政支出共計373.4億元，人均支出20萬美元，約為美國（70萬美元）的29%（見表1）。

（2）公共衛生人員總量缺乏且流失嚴重。公共衛生人員總量缺乏且流失嚴重。2014-2018年，盡管我國公共衛生機構專業人員總數從87.5萬人增至88.3萬人，但每萬人口中公共衛生人員數從6.4人減至6.3人，各級疾控機構人員總數從近21萬人減至18.8萬人，衛生技術人員從16萬人減至14萬人，疾控機構衛生技術人員占全部衛生技術人員的比重從3.7%減至1.5%，每萬人口中疾控人員從1.6人減至1.4人，與美國（9.3人）、俄羅斯（13.8人）等差距較大。按照《關于疾病預防控制中心機構編制標準指導意見》中省（區、市）每萬常住人口疾控人員1.8人的標準測算，我國疾控系統缺口為5.6萬人。

表1 2010-2018年公共衛生支出情況

2.疾控系統職能和力量偏弱，監測檢測能力不足

（1）疾控系統受職能所限，應對新發突發傳染病的能動性不強。疾控系統作為公共衛生體系的重要一環，在處置突發重大公共衛生事件中承擔預防、預警、處置、宣傳和協調等任務。2002年“非典”后，我國基本形成了“國家-省-市-縣”四級疾病預防控制體系，但也存在一些問題。一是各級疾控中心的機構職能定位是技術指導支撐單位，既無權也無力協調共同承擔疾病預防控制職責的其他同級專業公共衛生機構和相關醫療服務機構。二是新一輪機構改革以來，個別省份中的大部分地級市及所有縣級疾控中心與其他相關事業單位進行了撤并和優化整合，疾控系統邊緣化傾向明顯，導致疾控系統應對新發突發傳染病的能動性不強。

（2）直報系統過于復雜，對新發突發傳染病監測預警敏感性不足。目前我國已建成了全球規模最大的疫情直報系統，但新冠肺炎疫情的快速暴發，突出暴露了這一系統中存在的漏洞和短板：一是疾控機構直報系統“最前一公里”填報方式、流程復雜，技術門檻較高，尚且依賴臨床醫生填寫紙質或電子傳染病報告卡，醫療機構公共衛生部門審核后，將病例錄入系統，未經培訓的醫護人員無法順利使用系統進行直接填報。二是直報系統雖對已知的法定傳染病報告進行了明確界定，但對新發傳染病報告流程、方式等規定并不清晰明確。

（3）疾控系統生物安全實驗室和儀器設備配置不足，部分市縣尚未達到規范化建設標準。截至2017年，我國通過相關部門認可的生物安全三級實驗室有50家左右，生物安全四級實驗室1家。其中疾病預防控制系統共有28家，四川、江西和內蒙古等多個省級疾病預防控制中心尚沒有一家生物安全三級實驗室，全國疾控系統沒有一家生物安全四級實驗室。《2016年全國省級疾控中心規范化建設綜合評價報告》顯示，22個省份網絡與信息安全關鍵基礎設施建設不足，17個省級疾控機構A類檢驗項目達標率低于85%，11個省級疾控機構不具備106項水質全指標檢測能力。以廣州市為例，2017年廣州區級疾控中心實驗室均未配齊國家要求的48項縣級疾病預防控制機構實驗室必備的儀器設備，各區配置比例介于62.5%-81.3%之間，平均配置比例為72%。區級疾控中心僅有1個區能夠開展全部A類118項和B類61項檢驗項目[1]。

3.基層衛生機構服務能力較弱，傳染病醫院建設有待完善

（1）基層衛生服務機構硬件設施配置不足。2009-2014年，中央財政支持的基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構數量占總投資數量的80%，但投資規模占比僅為20%。同時，基層衛生服務機構等硬件設施配置不足、醫療設備較落后[2]。

（2）傳染病醫院等專科醫療衛生機構建設不足。近年來，隨著疾病譜的變化，我國醫療衛生服務能力建設明顯傾斜于非傳染性慢病，導致傳染病防治設施建設停滯甚至倒退。傳染病醫院是公共衛生防疫體系建設的關鍵一環，擔負各類傳染病患收治救治的兜底任務。《中國衛生健康統計年鑒》2019卷數據顯示，截至2018年，我國專業傳染病醫院僅有168家，尚未實現市級行政單元全覆蓋，專科疾病防治機構床位數40845個，占醫療衛生機構床位數的比重僅為0.5%。同時，大多數傳染病醫院遠離中心城區，給醫護人員工作生活帶來了不便，再加上專業性虧損、待遇較低等原因，導致傳染病專業人才外流，嚴重制約了傳染病醫院的發展。

國外經驗

1.組建承擔突發重大公共衛生事件防疫工作的公共衛生隊伍

美國組建的公共衛生服務軍官團（PHSCC），受美國衛生與公眾服務部下屬公共衛生服務局管理。軍官團約6600人左右，他們既是軍人，又是公共衛生人員，大部分成員來自衛生保健研究與質量局、毒物和疾病登記局、疾病控制和預防中心、食品藥品監督管理局與衛生資源及服務管理局等。目前，軍官團成員被分為三類：快速反應部隊約100人左右，主要由臨床醫生構成，一旦出現緊急情況能在12小時內抵達現場；支援性部隊，除臨床醫生外，還包括流行病傳染病防治專家、心理醫生和情況評估專家等，響應時限是36小時；預備人員，能在72小時之內全數趕往現場。軍官團主要任務為“保護、宣傳及推進國家的健康和安全”，可以派駐海外，參與國際救援，也可以調派到國防部、軍事醫療體系、司法部和國土安全部等其他聯邦機構開展工作。軍官團曾參與西非的埃博拉疫情、卡特里娜颶風、海地地震和深水地平線漏油等事件應急處置。

2.疾病防控部門能夠調動國家醫療資源

（1）成立于1946 年的美國疾病預防控制中心（CDC）隸屬于美國衛生和公共服務部，具有調動國家醫療資源的權利。目前美國CDC擁有在職員工約1.4萬名、合同制員工1萬名左右，員工遍布全美50個州和5個特區，派駐地方的員工并不隸屬于州或地方的衛生局，人員工資全部列入國家財政預算。

（2）英格蘭公共衛生局（Public Health England）隸屬于英國衛生和社會保障部，是一個擁有自主權、相對獨立的執行機構，為英國的中央政府、地方政府、國家醫療服務體系（NHS）、議會、產業界和社會公眾提供基于循證科學的專業知識和支持。它主要由科學家、研究人員和公共衛生專業人員組成。運行資金主要來自于國家財政。

3.救治體系完善且基層醫療衛生服務能力較強

（1）日本發達的衛生醫療機構在硬件基礎上保證了在突發公共衛生事件中患者能得到及時救助[3]。在日本，國立醫院、縣立醫院均是全國傳染病防制體系的重要組成部分，境內各區縣有576個衛生中心，并建立了全天候的緊急醫療系統。即使對于邊遠地區，也可及時派出固定的健康檢查組進行緊急醫療護理，最大化發揮了社區醫療的協調功能。

（2）近年來，美國通過建立緊急護理中心（Urgent Care），有效提升了基層衛生機構的響應時效和診療能力。該中心主要針對患者急性但非緊急的醫療需求，介于全科家庭醫生診所和急診室之間，中心人員構成以全科醫生為主，有30%的急診醫生參與，診療范圍涵蓋內、外、婦、兒等科，多學科背景確保了對相對復雜疾病進行診療判斷的能力。

建議

1.強化頂層設計，加大對公共衛生投入力度

（1）建立完善的新時代公共衛生體系。深化公共衛生服務體系變革，著力解決公共衛生，尤其是重大疫情防控的體制機制缺陷。進一步明確新時代我國公共衛生服務體系的框架、定位、服務目標和管理機制等。健全專業公共衛生機構、綜合醫院和專科醫院、基層醫療衛生機構“三位一體”的疾病預防控制機制，推進防治結合，深化疾病預防控制體系改革[4]。

（2）探索建立多渠道的公共衛生籌資機制。充分發揮政府的主體責任，調整醫療衛生投入結構，大幅增加公共衛生財政投入，加快公共衛生基礎設施建設，切實提高公共衛生投入占比，著力補齊公共衛生設施短板。積極鼓勵社會捐贈或資助公共衛生服務體系建設，探索建立多渠道投資機制[5]。

（3）培養建設一支穩定、專業和高效的公共衛生人才隊伍。鼓勵高校設立高質量的公共衛生學院，加強公共衛生學科建設，通過定向培養、委托培養等方式，加大公共衛生人才培養力度。通過提高基本工資、加大績效激勵力度以及落實崗位補貼等舉措，探索建立符合公共衛生行業特點的薪酬制度，改善公共衛生人員待遇，建立有效的激勵機制和發展機制。

2.加快體系改革，加強疾病預防控制機構能力建設

（1）進一步明確各級疾控機構職能定位，圍繞“早發現、早報告、早處置”的目標，以及疾控系統監測預警報告、形勢分析研判、現場調查處置和實驗室檢驗檢測等關鍵職能，強化并合理劃分各級疾控機構職能。探索構建高效、權威、通暢的管理體制，做強中國疾病預防控制中心，增強其科技研發、實驗室檢測、業務指導和病原學分析等“一錘定音”的能力。強化疾控系統資源調配能力，加強疾控系統對傳染病等相關專科的統籌權限，便于疾控機構及時跟蹤潛在風險。明確疾控機構在特定情境和事項范圍中能夠管理、組織和協調其他專業公共衛生機構和醫療機構，為預報預警和應急處置提供動態信息支撐（見表2）

表2 疾控系統管理體制改革方案比較分析

（2）加大資金投入和人才隊伍建設力度。完善“政府投入、分級負責”的經費保障機制，持續穩定地加大投入力度，為疾病預防控制工作正常開展提供相應保障。探索多元化投入方式，大力推進醫保資金、商業保險等購買疾病預防控制服務。通過定向招生、定向培養和定向使用的方式，提高疾病預防控制公共衛生專業人才的培養數量和質量。著力提高疾控機構人員隊伍薪酬待遇，優化工作激勵機制，在不斷培養和吸引人才的同時留住人才、發展好專業隊伍。

（3）強化疾控基礎設施建設和儀器設備配備。加快推進國家高級別生物安全實驗室體系建設，規劃建設一批生物安全三級、檢驗檢測移動實驗室等平臺設施，提升疾控機構實驗室檢測檢驗能力。對標《疾病預防控制中心建設標準》，補齊各級疾病預防控制機構辦公用房等基礎設施和儀器設備短板，規范配置隔離診室和檢測儀器設備，提升疾控機構科學研究、檢驗檢測能力。

3.提升服務能力，加強傳染病醫院體系建設

（1）加強基層衛生服務機構硬件設備配置和應急醫用物質配備，切實發揮基層首診作用。增加對基礎衛生服務機構的投入力度，實施基層衛生服務機構能力提升工程，提高硬件配置標準，為覆蓋范圍較大、常住人口較多的基層醫療衛生機構配備CT影像診斷設備和核酸提取儀等傳染病檢測儀器設備，以及必要的緊急隔離帳篷、防護服和口罩等防護醫用物資，增強基層醫療衛生機構在重大突發公共衛生事件中的應急處理能力。

（2）規劃建設一批傳染病醫院，提升傳染病診療能力。實施傳染病醫院能力提升工程，實現傳染病醫院地級行政單元全覆蓋，加大對存量傳染病醫院基本建設和儀器設備的投入力度，對傳染病醫院實行全額補貼。探索傳染病醫院實行“平戰結合”的發展道路——在無疫情時，加強與綜合醫院橫向聯系，發展綜合科室，推進醫療質量改進，提高醫療技術和科研學術水平；發生疫情時，騰空病房，集中收治，提高應急診療能力。

注釋：

①“四梁”指公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應體系；“八柱”指醫療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監管機制、科技和人才保障機制、信息系統和法律制度。