面部痤瘡引起角膜炎誤診誤治1例

景志富

瞼緣炎是瞼緣炎癥的統(tǒng)稱[1]，包括瞼緣表面、睫毛毛囊及腺體等組織的炎癥，由于脂肪分泌物性狀發(fā)生改變，淚膜成分改變，穩(wěn)定性下降，炎癥因子增加會(huì)造成角結(jié)膜損害。因此，正確辨認(rèn)瞼緣炎對(duì)其診斷及治療有重要意義[2]。筆者在臨床診療中發(fā)現(xiàn)1例瞼緣炎引起角膜炎誤治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者：男，19歲，因“左眼畏光伴流淚2周”來(lái)院就診，既往1周前在我院門(mén)診就診，診斷為左眼角膜炎，給予左氧氟沙星滴眼液 4次/日、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠4次/日、更昔洛韋眼用凝膠 3次/日，治療效果不佳,又在我院其他科室會(huì)診，以圓錐角膜急性期治療，效果均不佳，經(jīng)我會(huì)診后，詢問(wèn)患者既往史，訴既往體健，9個(gè)月前面部開(kāi)始起痤瘡，無(wú)圓錐角膜家族史。查體患者面部痤瘡(見(jiàn)圖1)，雙眼視力：右眼1.0，左眼0.15，右眼眼壓：16mmHg， 左眼眼壓：13mmHg，右眼眼瞼無(wú)紅腫，按壓淚囊無(wú)分泌物，瞼結(jié)膜、球結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)充血、黃染及結(jié)節(jié)，角膜透明，前房深淺適中，虹膜紋理清、色可，瞳孔圓，大小約3mm，對(duì)光反射存在，晶體透明，玻璃體透明，眼底視網(wǎng)膜邊界清，色可，網(wǎng)膜血管走形比例大致正常，黃斑中心凹對(duì)光反射可；左眼瞼緣充血，肥厚，瞼結(jié)膜、球結(jié)膜混合性充血，鞏膜無(wú)充血、黃染及結(jié)節(jié)，瞳孔區(qū)角膜可見(jiàn)灰白色隆起病灶，大小約3mm×3mm，周邊邊界模糊，基質(zhì)水腫，前房深淺適中，虹膜紋理清、色可，瞳孔圓，大小約3mm，對(duì)光反射存在，余窺不清(見(jiàn)圖2)。結(jié)合共聚焦顯微鏡可見(jiàn)病灶上皮完整，基質(zhì)成無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)高反光改變(處于活動(dòng)期或者激活態(tài))，周邊基質(zhì)水腫，內(nèi)皮窺不清(見(jiàn)圖3)。前節(jié)OCT顯示角膜病灶處呈強(qiáng)反光狀態(tài)周邊基質(zhì)增厚，角膜地形圖檢查，角膜中央隆起，周邊基質(zhì)增厚(見(jiàn)圖4)。

結(jié)合病史、癥狀、臨床體征，相關(guān)檢查診斷為痤瘡引起的角結(jié)膜相關(guān)病變[3]。給予妥布霉素地塞米松滴眼液(用于減輕水腫和炎癥反應(yīng)) 點(diǎn)左眼 6次/日，妥布霉素地塞米松眼膏(用于減輕水腫和炎癥反應(yīng))點(diǎn)左眼 1次/日，非甾體藥物溴芬酸鈉滴眼液(減輕局部炎

圖1 面部痤瘡

圖2 4月24日左眼眼前段照相

圖3 4月24日左眼角膜共聚焦顯微鏡檢查

圖4 左眼前節(jié)OCT

圖5 治療16天

性反應(yīng)) 點(diǎn)左眼 2次/日，0.1%玻璃酸鈉滴眼液(緩解眼干，幫助病變組織修復(fù)) 點(diǎn)左眼 4次/日，硫酸阿托品眼用凝膠(減輕睫狀反應(yīng)，散瞳-防止瞳孔與晶狀體粘連) 點(diǎn)左眼 1次/日，結(jié)合面部痤瘡治療。經(jīng)此方案治療半月后病情明顯好轉(zhuǎn)(見(jiàn)圖5)，出院繼續(xù)治療1個(gè)月、1.5個(gè)月復(fù)查時(shí)(見(jiàn)圖6、7),面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，1.5個(gè)月時(shí)皮膚紅潤(rùn)，視力0.5，中央角膜隆起病灶變平，基質(zhì)水腫消失。查角膜活體共聚焦顯微鏡基質(zhì)呈均勻一致無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)底反光改(見(jiàn)圖8)。

圖6 治療29天

圖7 治療44天

圖8 治療結(jié)束后左眼角膜共聚焦顯微鏡檢查

2 討論

患者處于青春期，機(jī)體的激素分泌水平異常，雄激素水平增高導(dǎo)致身體的各項(xiàng)機(jī)能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致油脂分泌過(guò)多、毛發(fā)生長(zhǎng)旺盛，引起了毛囊堵塞而

導(dǎo)致的面部痤瘡。由于瞼緣處眼瞼皮膚異常導(dǎo)致瞼板腺形態(tài)的改變，開(kāi)口粗糙，瞼板腺脂質(zhì)性狀發(fā)生異常，從而引起了這種常發(fā)生于瞼裂部位的角膜改變。

由于患者最初是因視力下降來(lái)就診，病變又在角膜，接診醫(yī)生往往會(huì)考慮：①單純角膜炎，給予抗炎藥物、抗病毒藥物治療[4]。角膜活體共聚焦顯微鏡在診斷角膜病變時(shí)對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。細(xì)菌性角膜炎在活體角膜共聚焦顯微鏡的表現(xiàn)會(huì)有大量炎癥細(xì)胞和壞死組織而病毒性角膜炎會(huì)有上皮壞死缺損和免疫(樹(shù)突)細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。②急性圓錐角膜，角膜會(huì)向前錐狀突起。后彈力層破裂可代償性引起急性基質(zhì)水腫。患者眼部表現(xiàn)、前節(jié)OCT、角膜地形圖均與急性圓錐角膜[6]不符。

在治療過(guò)程中局部使用了激素，激素雖具有抗免疫、抗毒素的作用。但可能引起眼壓增高，該患者在院8天，測(cè)眼壓均正常，在第16天復(fù)查時(shí)測(cè)右眼1眼壓6mmHg，左眼眼壓24mmHg，給患者停用了激素，加用降眼壓藥物，5天后復(fù)查測(cè)眼壓11mmHg。如該患者對(duì)激素過(guò)敏或持續(xù)性眼壓增高升高可以換成免疫抑制劑環(huán)孢素或者他克莫司。

另外在治療眼瞼皮膚及瞼緣炎癥時(shí)，涂傷口清潔液體輔料(紐儲(chǔ)非)(美國(guó)諾華貝制藥有限公司)具有明顯改善作[7]，紐儲(chǔ)非其有效成分是天然免疫成分純次氯酸，當(dāng)其接觸感染創(chuàng)面時(shí)，可瓦解細(xì)胞壁組分脂質(zhì)，破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，阻斷ATP產(chǎn)生，從而消滅細(xì)菌、瓦解生物膜，即使是抗生素難以控制的耐藥菌，也瞬時(shí)殺滅。此外，純次氯酸呈酸性(pH3.5～6.5)，酸性環(huán)境不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。同時(shí)紐儲(chǔ)非使用方便，操作無(wú)痛苦，安全性高。

對(duì)角膜疾病，不一定都是角膜本身感染引起，一定要結(jié)合全身疾病，并把瞼緣、瞼板腺、瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜翻開(kāi)仔細(xì)看看，不能遺漏。從而減少誤診，治療時(shí)可以局部結(jié)合全身疾病一起治療。角膜活體共聚焦在診斷角膜病變時(shí)對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。