視網膜中央靜脈阻塞并發視網膜中央動脈阻塞合并新生血管性青光眼1例

周綠綠 王晶 謝學軍

1 臨床資料

患者:男，55歲。因“右眼視物模糊，視力急劇下降5小時”，于2013年12月14日來我院就診。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。父親曾患高血壓病，心肌梗塞，因心肌梗塞于2007年去世。眼科專科檢查：右眼視力HM/10cm，左眼視力1.2(均矯無助)。眼壓：右眼18.6mmHg，左眼17.5mmHg，雙眼外觀及眼前節均未見明顯異常。右眼視盤邊界欠清，色紅，杯盤比(C/D)=0.3，右眼底以視乳頭為中心，視網膜可見大片火焰狀出血，出血波及黃斑區。黃斑區中心凹對光反射消失，眼底視網膜V充盈、迂曲擴張，動靜脈比(A/V)=1/2。左眼底未見明顯異常。光相干斷層掃描(OCT)示：右眼黃斑區囊樣水腫(圖1)。眼底血管熒光素造影(FFA)示：視網膜V高度迂曲、滲漏明顯，后期管壁熒光著染，視網膜毛細血管熒光素滲漏及廣泛擴張，后期視網膜毛細血管呈廣泛強熒光。視網膜以視盤為中心，呈放射狀出血遮蔽熒光，全視網膜散在微血管瘤及小片狀無灌注區。黃斑區毛細血管輕度擴張及熒光素滲漏。視盤早期已成邊界不清的強熒光，表面毛細血管壁滲漏明顯(圖2)。頭顱電子計算機X射線斷層掃描(CT)未見明顯異常，胸部正位X線片、心電圖及實驗室檢查均未見明顯異常。臨床診斷：右眼視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)。入院后于2013年12月20日，在局麻下行右眼玻璃體腔(曲安奈德)注藥術1次，曲安奈德用量為0.1mL。曲安奈德注射后第3天，出現高眼壓，右眼眼壓26.4mmHg。給予美開朗滴眼液降眼壓，次日，右眼眼壓降至16.4 mmHg。于2013年12月24日，行右眼全視網膜激光光凝術1次。治療11天后出院，右眼視力0.06，左眼視力1.2(均矯無助)，復查OCT示：右眼黃斑區水腫較前明顯減輕。出院后，分別于2014年1月3日和2014年1月28日門診復查，行右眼視網膜激光光凝治療各1次。遂囑患者定期復診。

圖1 2013-12-16，右眼黃斑OCT，右眼黃斑區視網膜囊樣水腫。圖2 2013-12-17，右眼FFA， 52秒時，視網膜靜脈高度迂曲、滲漏明顯，全視網膜散在微血管瘤及小片狀無灌注區，視網膜毛細血管廣泛擴張及熒光滲漏。圖3 2014-5-23，右眼眼底彩照，隱約可見全視網膜反射狀出血，黃斑區可見出血，中心凹光反射消失，眼底視網膜靜脈充盈、迂曲擴張。圖4 2014-5-23，右眼黃斑OCT，黃斑區視網膜可見片狀高反射隆起，各層結構不清。圖5A 2014-5-28，右眼FFA，47秒，視網膜動脈充盈時間明顯延遲，并可觀察到“逆流”現象，視網膜動脈充盈缺損，黃斑無血管區鼻側見血管吻合支。圖5B 2014-5-28，右眼FFA，1分40秒，視盤周圍毛細血管擴張，熒光素滲漏呈強熒光，邊界不清。鼻上方、鼻側及下方中周部至周邊部見大量激光光斑

5個月后，患者因“右眼視力下降伴脹痛3天”，于2014年5月23日來我院復診。眼部查體：Vod：0.01，左眼視力1.2(均矯無助)。眼壓：右眼53.8 mmHg，左眼20.8 mmHg，右眼結膜充血水腫(+)，角膜云霧狀水腫(+++)，前房軸深3.5 CT，周邊軸深1/3 CT，虹膜紋理模糊，可見新生血管。瞳孔對光反射消失，瞳孔直徑約6mm，瞳孔領色素外翻。右眼眼底隱約可見全視網膜放射狀出血，黃斑區可見出血，中心凹對光反射消失。眼底視網膜V充盈、擴張迂曲，動靜脈比(A/V)=1/2(圖3)。左眼眼前節陰性(-)。左眼底未見明顯異常。光相干斷層掃描(OCT)示：右眼黃斑區視網膜可見片狀高反射隆起，各層結構不清(圖4)。右眼房角關閉。眼底血管熒光素造影(FFA)示：右眼臂-視網膜循環時間延長，造影16秒時，僅見視盤毛細血管熒光充盈，視網膜動脈充盈缺損，可見充盈“前鋒”；視網膜動脈充盈時間明顯延遲，并可觀察到“逆流”現象。視網膜v迂曲擴張，血管直徑粗細不均，后期管壁熒光素滲漏、著染。視乳頭周圍毛細血管大量擴張，熒光素鈉滲漏呈強熒光，邊界不清。視盤四周呈點片狀出血遮蔽熒光。黃斑無血管區鼻側見血管吻合支，鼻上方、鼻側及下方中周部至周邊部見大量激光光斑。黃斑拱環結構破壞(圖5)。視野檢查結果示：右眼顳側視野缺損。眼部B型超聲檢查示：雙眼玻璃體腔暗區未見異常回聲。頸動脈彩色多普勒超聲檢查示：雙側頸動脈未見明顯異常。胸部正位X線片、心電圖及實驗室檢查均未見明顯異常。臨床診斷：①右眼新生血管性青光眼；②右眼視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)；③右眼視網膜中央動脈阻塞(CRAO)。入院后于2014年5月26日，在局部麻醉下行右眼青光眼前房引流物植入術。術后右眼眼壓恢復正常，右眼眼壓10.0 mmHg。分別于2014年5月30日及2014年6月3日，行右眼視網膜激光光凝術各一次。患者病情已基本穩定，于2014年6月4日出院。遂囑患者定期復診。

2 討論

本例患者先發現有右眼視網膜中央靜脈阻塞合并黃斑水腫，故予以玻璃體腔注射曲安奈德(TA)以減輕黃斑水腫；FFA提示：右眼視網膜有小片狀無灌注區，故行視網膜532激光光凝以改善視網膜缺血缺氧狀態。TA可以減少視網膜細胞免疫反應、降低病變血管的滲透性及抑制新生血管的形成等作用[1]。視網膜532激光光凝也可以減輕視網膜及黃斑的水腫狀態并防止新生血管的產生[2]。但本例患者5個月后還是并發了新生血管性青光眼。可能提示視網膜仍然存在缺血缺氧，從而刺激新生血管的生長，并累及虹膜、房角及小梁網，最終導致房角關閉，眼壓升高。而患者FFA進一步檢查結果示：右眼視網膜中央靜脈阻塞合并視網膜中央動脈阻塞。可考慮為長期視網膜中央靜脈阻塞和青光眼持續高眼壓降低了視網膜中央動脈的灌注壓，導致動脈血管痙攣，視網膜急性缺血缺氧，最終發生視網膜壞死。本例患者通過前房青光眼閥植入術，成功達到降低眼壓的目的，減除患者眼部脹痛，預防視神經的進一步損害。補打全視網膜激光光凝，降低視網膜無灌注區產生新生血管的風險。這些治療措施都盡最大可能保留患者殘余視力。

本例病例最初是由視網膜中央靜脈阻塞引起的，其發病的危險因素有高血壓、糖尿病和血液動力學改變等[3-4]。因此及時有效治療CRVO對于其并發癥的預防意義重大。 此類聯合發病的病例并不多見，多為疾病后期，其發病病因及機制也不明確。但其病情嚴重，預后差，應引起我們的重視。及時的改善視網膜微循環，抗新生血管藥物治療，降低眼壓等對癥療法，都是積極有效的治療手段。