THA 治療HIV 感染者ANFH 的圍手術期處理

黃杰平，李 彪，張建洪，張曉露，寸新華

（1） 昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明醫科大學附屬甘美醫院骨科，云南昆明 650011；2） 昆明醫科大學第一附屬醫院骨科，云南昆明 650032；3） 云南省傳染病醫院骨科，云南昆明 650301；4） 昆明市傳染病醫院骨科，云南昆明 650041）

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） 陽性患者股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH） 發生率是未感染HIV 人群的100 倍[1]。此類患者應用大劑量糖皮質激素以及高活性抗逆轉錄病毒療法（highlyactive anti-retroviraltherapy，HAART） 可能導致股骨頭缺血性壞死[2-6]。早期報道HIV 陽性患者術后切口感染率較高（24%[7]和40%[8]），尤其是污染的切口[9-10]。出于對技術條件有限及、醫療及護安全問題的考慮，選擇保守治療的醫院占多數，使這部分人無法解除病廢。HIV 感染者因HAART的應用，生存期明顯延長，需手術者也逐漸增加[11]。未進行手術治療的患者長期生存于痛苦之中。經規范治療，本組患者獲得較好的治療?，F回顧性分析，總結并報道圍手術期處理方法。

1 資料與方法

選取2014 年2 月到2019 年12 月，共79 例患者納入研究，其中37 例（41 髖） HIV 陽性并獲得隨訪患者（HIV 感染組），同期42 例（45 髖）HIV 陰性（對照組）。

1.1 一般資料

HIV 感染組37 例（41 髖），其中男27 例，女10 例；年齡33～78 歲，平均（53.35±12.61） 歲。選取同一時期與HIV 感染組性別、年齡、股骨頭壞死分期、髖關節功能及合并基礎病等方面相匹配的42 例（45 髖） HIV 陰性人工全髖關節置換術治療患者作為對照組，男23 例，女19 例；年齡24～85 歲，平均（61.93±14.14） 歲。兩組患者具有可比性，見表1。

表1 一般資料（）Tab.1 General information （）

表1 一般資料（）Tab.1 General information （）

1.2 圍手術期處理方法

兩組患者術前及術后進行肝腎功能、血細胞分析、凝血功能、血清維生素D、白介素、降鈣素、C 反應蛋白、電解質水平、血栓彈力圖、骨代謝檢驗，患肢血管超聲，骨密度，肺部CT。對于合并嚴重內科疾病的患者，請相關科室會診，治療內科疾病，確無手術禁忌時方可手術。確保全身無皮膚感染，術前3 d 試用達克寧涂擦足部預防真菌感染，醫用消毒凝膠或碘伏涂擦患側全下肢預防細菌感染[12]。術前30 min 及術3 天預防性使用抗生素。選擇連續硬膜外麻醉或全身麻醉。手術均為同一組醫師完成，均采用生物型假體。兩組術前30 min 靜脈滴及術中術區間斷浸泡氨甲環酸。術后第1 天開始口服利伐沙班，連續使用35 d，預防下肢深靜脈血栓形成。術前術后加強營養，治療低蛋白血癥，補充維生素D 及抗骨質疏松治療。囑患者進行吹氣球、深呼吸及有效咳嗽等肺功能訓練，給予翻身拍背助排痰，預防肺部感染、褥瘡等并發癥。術前及麻醉清醒后即開始踝泵及股四頭肌收縮鍛煉。術后夾閉引流管每2 h 放開10 s，術后引流液24 h 計量少于50 mL 后盡早拔除引流管[13]。術后患肢保持外展30 度中立位3 月預防人工關節脫位。術后當天復查骨盆平片，根據假體牢固情況，床旁指導患者術后48h 內開始使用助行器患肢非負重行走，定期復查，3 個月內使用助行器逐漸負重行走。術后定期隨訪。

1.3 HIV 感染組圍手術期處理

1.3.1 術前檢測CD4+T 淋巴細胞計數（＞200個/μL）、HIV 病毒載量（＜1 000 個/μL）。對于術前如CD4+T 淋巴細胞計數為3 級，治療調整為2級后再行手術。合并肺結核需抗癆治療3 月后方可手術治療[14]。持續使用免疫調節藥物、HAART 治療，采取合理職業防護。術前加強患者健康知識教育、人文關懷及心理護理。

HIV 感染組患者入院時，全部應用HAART 治療，病毒載量也小于1 000 個/μL。CD4+T 淋巴細胞計數3 級11 例，2 級18 例，1 級8 例（表2）。

表2 CD4+T 淋巴細胞計數分級（n）Tab.2 CD4+T lymphocyte count and grading（n）

1.3.2 術中為了避免發生職業暴露，術中醫師規范個人防護。手術團隊相對固定，默契、嚴格分工。確保安全情況下盡量縮短手術時間（40～90） min。手術開始前肥皂水清洗患肢，酒精涂擦后使用碘伏紗覆蓋15 min 再常規消毒鋪巾。手術每步操作結束即使用碘伏+生理鹽水100 mL 沖洗一次。徹底止血。髖臼反轉打磨，適當取股骨頭頸內松質骨植骨，選用較試模大2-4 號髖臼假體視穩定情況置入螺釘加強，酌情選用生物型加長柄為骨質疏松明顯者分散應力。

1.3.3 術后定期復查CD4+T 淋巴細胞、HIV 病毒載量，預防機會性感染，加強關節功能及肌力鍛煉。

1.4 觀察指標

術后住院觀察1 周，術后第1.5、3、6 個月、1 a 及以后每年定期門診復查。使用Harris 評分觀察髖關節功能，觀察兩組假體松動、切口愈合情況、機會性感染、死亡等并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

數據分析采用SPSS23.0 軟件進行統計處理，計數資料以百分率表示，使用方差齊性檢驗和主體間效應比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術并獲得隨訪12～24個月，平均21 個月。試驗組切口術后延遲愈合2例，對照組切口術后延遲愈合2 例，均經過清創換藥后愈合。均無假體松動、機會感染、死亡病例。兩組出血量、手術時間、住院天數有可比性（表3）。兩組髖關節功能及并發癥（假體松動、切口愈合情況、機會感染、死亡等方面） 差異無統計學意義（P＞0.05），見表4、5。

表3 兩組患者出血量、輸血量、手術時間、住院天數比較（）Tab.3 Comparison of bleeding volume,blood transfusion volume,operation time and hospitalization days between the two groups （）

表3 兩組患者出血量、輸血量、手術時間、住院天數比較（）Tab.3 Comparison of bleeding volume,blood transfusion volume,operation time and hospitalization days between the two groups （）

表4 兩組術后并發癥比較（n）Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups （n）

表5 兩組術前術后Harris 評分比較（）Tab.5 Comparison of Harris scores between two groups before and after operation （）

表5 兩組術前術后Harris 評分比較（）Tab.5 Comparison of Harris scores between two groups before and after operation （）

3 討論

HIV 感染者股骨頭缺血壞死，經常病情常較復雜：CD4+T 淋巴細胞＜200 個/μL，病毒載量高，免疫力低下。常合并貧血、低蛋白血癥，營養狀態差，抵抗力差，很多合并梅毒、結核、肝炎等疾病，合并如卡波氏肉瘤等機會性感染[15-16]。切口不愈合、機會性感染等并發癥幾率較高，手術治療難度大。目前尚無規范指南。本研究重點討論與普通患者同質化的圍手術期處理方式。

3.1 術前危險因素評估

HIV 感染患者的風險分級以及HIV 相關的免疫功能障礙和疾病的進展與CD4+T 淋巴細胞計數相關[17-18]。CD4+T 淋巴細胞計數大于2 級時病死率和發病率顯著增加[19-22]。正確地認識和改善CD4+缺陷患者的免疫狀態是至關重要的[23]。術前CD4+T淋巴細胞計數為3 級者應調節到2 級或1 級方可進行手術。低白蛋白血癥可導致肺水腫，增加肺部感染導致死亡風險，低蛋白血癥能更好地預測死亡的指標[24]。免疫功能低下的患者對高細菌負荷的抵抗能力降低，手術預防性應用抗生素可以改善，但不能完全消除這種缺陷，術后并發癥發生率高[25-26]。因此，對于HIV 感染者更加嚴格無菌操作，術后根據切口類型及切口情況適當延長應用抗生素時間，并提高抗生素級別[27]。HIV 感染者股骨頭缺血壞死術前要仔細查體，進行肝腎功能、凝血功能、維生素D，感染指標，下肢血管超聲，術前及術后第3 天、第7 天檢查肺部CT。心電圖、骨密度、骨代謝等成為常規檢查，了解心肺、下肢血管、凝血功能情況是必要的。

3.2 心理護理

醫護人員一方面提高對HIV 認識及心理接受程度。另一方面應充分理解患者，實施主動心理護理干預，加強健康教育，不斷提高患者對自身疾病的認識水平，正視疾病，改變患者變消極應對為積極應對，放下包袱，充分發揮家庭、社會的積極作用，建立新的心理平衡，改善患者的焦慮、抑郁狀態，幫助其減輕身體和心理雙重壓力，提高信心。對于安全度過圍手術期具有不可或缺的作用[28]。

3.3 圍手術期處理

盡管早期報道HIV 陽性患者術后切口感染率較高，但近期Eyenga 等[29]報道HIV 感染患者手術的并發癥和療效與相同匹配HIV 陰性患者差別很小。本組研究也得到了相同的結果。因此，為了減少并發癥的發生，優化的圍手術期處理是至關重要。

3.3.1 術前加強營養、使用蛋白制劑，提升白蛋白水平。補充維生素D 可促進術口愈合，提高免疫狀態?？构琴|疏松治療可較少術后假體松動。促進加強HAART 治療，提升CD4+T 淋巴細胞計數，使用免疫調節藥物，提高患者免疫狀態。確保全身無皮膚感染，加強備皮處理，術前3 d 試用達克寧涂擦足部，醫用消毒凝膠或碘伏涂擦患側全下肢可有效預防細菌、真菌感染。監督患者術前術后進行吹氣球、深呼吸及有效咳嗽等肺功能訓練，給予翻身拍背助排痰，預防肺部感染、褥瘡等并發癥。加強踝泵及股四頭肌收縮鍛煉。加強患者健康教育、人文關懷及心理護理。

3.3.2 術中根據患者機體狀態選擇恰當的麻醉及手術方式，術前30 min 靜脈滴注及術中術區間斷濕敷氨甲環酸可有效較少失圍手術期血量[30]。術前30 min 預防性使用抗生素，并夾閉引流管每2小時放10 s。合并肺結核、真菌感染者及時靜脈應用抗生素、抗真菌類藥物。規范使用護目鏡、眼罩、口罩、防護服、防滲透的手術衣、雙層外科手套、防護鞋避免職業暴露。手術團隊相對固定，默契，嚴格分工，規范手術操作程序可減少職業暴露、術后感染等風險。確保安全情況下盡量縮短手術時間40～90 min，減少出血，減輕對患者免疫系統的打擊。手術每操作15 min 使用碘伏+生理鹽水100 mL 沖洗一次，保證手術時長不增加情況下，少量高頻率沖洗可有效減少術后感染。髖臼反轉打磨、植骨，選擇較大號柄或加長柄分散應力。根據出血情況給予輸血或自體血回輸治療。選擇生物型人工髖關節假體，可獲得較好的療效[31]。其表面涂層及骨小梁金屬臼杯更有利于骨長入，有效減少應力遮擋作用，增強假體遠期穩定性，延長假體使用壽命。且二期翻修操作難度低，損傷小。

3.3.3 術后術后復查CD4+T 淋巴細胞計數及病毒載量，根據情況調整抗病毒治療方案。加強營養，加強治療低蛋白血癥，補充維生素D，合理使用雙磷酸鹽抗骨質疏松治療[32]。術后引流液24 h計量少于50 mL 后盡早拔除引流管。術后患肢保持外展30 度中立位預防人工關節脫位。術后當天復查骨盆平片，可觀察假體牢固情況，指導早期下床，促進骨愈合，減少因長期臥床引發感染、肌力下降、免疫狀態下降。第3 天及第7 天復查肺部CT，觀察肺部水腫及胸腔積液情況，必要時脫水利尿或胸腔閉式引流處理。第1 天開始口服利伐沙班，連續使用35 d，預防下肢深靜脈血栓形成[33]。術后繼續規范使用1～3 d，預防切口感染及膿毒血癥發生，必要時根據切口分泌物進行細菌學培養檢測和藥敏試驗，選擇有效抗菌藥物抗感染治療。

總之，HIV 感染者ANFH 選擇THA 治療，監測CD4+T 淋巴細胞計數及病毒載量。加強術前皮膚準備，規范手術操作及防護，少量高頻率沖洗可有效減少術后感染。加強營養、補充蛋白、給予HAART 治療，積極防控感染，加強抗骨質疏松治療，可以減少并發癥發生，使HIV 感染者與普通患者可行同質化THA 治療，本組患者均取得良好的臨床療效。