樁核冠修復和CAD/CAM 鑄瓷高嵌體修復磨牙缺損的臨床效果

歐陽騫，黃月蘇，楊竹倩，梁 婧，矣 瑩，于鴻濱

（1） 昆明醫科大學附屬延安醫院口腔科，云南昆明 650051；2） 昆明醫科大學附屬口腔醫院手術室，云南昆明 650031；3） 保山市人民醫院口腔科，云南保山 678000；4） 昆明市口腔醫院正畸科，云南昆明 650041；5） 昆明市呈貢區人民醫院口腔科，云南昆明 650500）

根管治療后的牙齒，其理化特性會發生改變，摘除牙髓后的患牙其牙本質硬度和厚度均降低，加之進行根管治療的牙齒大多伴有深齲、外傷、磨損，已經缺失很多牙體組織，而治療過程又必須對牙齒經行開髓、去腐和根管系統的預備，使得治療后的牙齒其牙體組織量減少，抗力強度減低，如不進行后續修復治療或者修復方案選擇不當，易發生牙體折裂和牙頸部抗力性的降低[1-2]。目前，后牙的微創修復是臨床研究的熱點，傳統的全冠修復方法在臨床應用中常出現預備量過大導致頸部折裂的病例發生。相對于全冠修復，高嵌體技術牙體預備量大大減少，術后可通過口內掃描設計，自動化切割瓷塊來制作各種高精度的修復體，如今此種修復方式由于其優越的性能已在磨牙的修復治療中占有重要位置[3-4]。昆明市延安醫院口腔科自2016 年將這項技術用于臨床，取得良好的臨床效果。本實驗選取了80 例發生磨牙牙髓炎的患者，統一進根管治療后分組采用CAD/CAM 鑄瓷高嵌體修復技術修復和樁核冠修復技術，術后觀察12 個月，并對每個病例逐一進行臨床療效評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年1 月至2019 年1 月期間，在昆明市延安醫院口腔科就診的后牙牙髓炎患者。其中：年齡20～50 歲，平均32 歲。納入標準：（1） 磨牙大面積齲壞或者重度磨損到達髓腔者并伴有牙髓炎癥狀；（2） 牙齒無松動，牙周健康；（3） 患者能夠積極配合治療，愿意配合長期隨訪；（4）經根管治療后無疼痛，根尖牙周無異常。

1.2 設備與材料

（1） CAD/CAM 系統設備（Sirona，德國）；（2） emax 瓷 塊；（3） 3ShapeD900L 掃 描 儀（3Shape 公司，丹麥） （4） 氫氟酸（BISCO 公司）；（5） Protaper 機用鎳鈦銼（Dentsply 瑞士公司）；（6） 熱牙膠充填儀（sybronEndo，美國）；（7） 登士柏AH Plus 根管填充材料；（8） 登士柏大錐度牙膠尖；（9） 馬尼不銹鋼K 銼。（10） 1.3 mm 石英玻璃纖維樁（RPD 公司，法國）。

1.3 方法

1.3.1 根管治療利多卡因阻滯麻醉下，去腐備洞，降低咬合面高度2 mm。打開髓腔進入道，機用鎳鈦銼逐級預備根管至25 號，次氯酸鈉超聲蕩洗根管，待干燥后熱牙膠嚴密充填根管，X 線顯示填充滿意后封閉開髓孔。

1.3.2 牙體預備高嵌體組：去除暫封材料，流動樹脂封閉根管口及髓室底，形成箱狀固位，按照高嵌體備牙原則進行牙體預備，并預備形成功能尖外斜面肩臺結構。若存在鄰面缺損，則制備相應的鄰面箱狀固位形。保持嵌體各軸面聚合度為6°～8°，邊緣無銳角，點線角圓鈍，無倒凹。樁核冠組：根管治療完成1 周后樁道預備，植入纖維樁，直接進行核堆塑，然后全冠預備，硅橡膠取模。

1.3.3 嵌體及全冠的制作完成嵌體預備后，使用3Shape 掃描儀口內掃描，標記邊緣線，設計出高嵌體的形態。再由CAD/CAM 系統使用e.max 瓷塊加工切削出高嵌體，對其外形進行修整、比對顏色后染色、上釉拋光。全冠采用鈷鉻合金烤瓷冠。

1.3.4 完成試戴嵌體組：制作好的高嵌體在口內進行試戴，保證邊緣良好的密合性，與鄰牙良好的接觸關系，無撬動，30%的磷酸酸蝕40 s，沖洗吹干，氫氟酸處理高嵌體后超聲震蕩清洗，吹干備用，使用義獲嘉貼面嵌體樹脂粘接套裝，嚴格按照操作步驟完成粘接，最后調整咬合。全冠組：烤瓷全冠試戴完成后采用自粘接雙固化樹脂粘接牙冠。

1.3 評價標準

評價標準統一使用USPHS 標準，達到A 級標準的病例為成功病例，見表1。

1.4 統計學處理

使用SPSS 軟件分析，組間比較使用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

高嵌體及樁核冠對80 顆根管治療后的磨牙修復，表2 為修復后12 個月評價數據，見表2。

表1 USPHS 評價標準Tab.1 Modified usphs criteria

表2 高嵌體、樁核冠修復磨牙大面積缺損12 個月臨床評價［n（%）］Tab.2 Evaluation of onlay restorations after6 month and 12 month ［n（%）］

2.1 術后12 個月復查

結果提示：高嵌體修復組：邊緣密合性：A 級標準從為97.5%；嵌體表面完整性：A 級標準為98.75%；顏色匹配：A 級標95%，這與部分患者吸煙有關；牙齦狀況：A 級標準97.5%；鄰接關系：A 級標準100%。樁核冠修復組：邊緣密合性：A級標準從為92.5%；冠表面完整性：A 級標準為90%，出現4 例瓷層脫落現象；顏色匹配：A 級標87.5%；鄰接關系：A 級標準82.5%，出現食物嵌塞例數較多。牙齦狀況：A 級標準75%，出現齦緣炎，牙冠邊緣接觸牙齦，部分患者齦溝液滲出量增多。

2.2 典型病例

患者李，女性，36 歲，診斷：36 牙髓炎伴合面重度磨損，根管治療后由CAD/CAM emax 鑄瓷高嵌體恢復牙齒外形。術后效果見圖1。

3 討論

圖1 根管治療1 周X 線片Fig.1 X-ray film of root canal treatment for 1 week

圖2 計算機輔助設計Fig.2 Computer Aided Design

圖3 高嵌體修復咬合面觀Fig.3 Onlay restoration occlusal view

圖4 高嵌體修復頰側觀Fig.4 Onlay to repair the buccal view

經過根管治療后的磨牙，在臨床中可以選擇的修復方式多種多樣[5-6]，常用的方法有：樹脂充填、全冠修復、樁核冠修復、嵌體修復、高嵌體修復等。在過去根管治療完成后，部分病例會直接使用傳統的樹脂充填修復或汞合金充填修復，這種修復方法具有操作簡單、省時省力，價格相對便宜等優點，但久而久之這種處理方法存在大量問題。比如樹脂充填體在光固化后出現收縮而導致邊緣微滲漏的發生，這將對根管治療的遠期療效有很大影響。再者，隨著使用時間的延長，樹脂出現著色也大大影響美觀，繼發齲以及充填物脫落也是比較常見的一個術后不良反應。后牙長期承受咀嚼力，直接樹脂充填修復加大了根管治療后冠折的風險，口內直接充填，對于1 類洞效果較好，然而涉及到鄰面洞時，并不是最佳選擇，原因是觸點恢復困難，易產生懸突和食物嵌塞而導致牙齦炎癥[7-9]。另外一種常用的修復方法是全冠修復或樁核冠修復，此方法在臨床上普遍使用，適用于根管治療后的牙齒和一些需要改善色澤和形態的活髓牙的美學修復，它彌補了樹脂充填的不足。其顏色及外觀逼真、色澤穩定、耐磨性強，因此臨床應用廣泛[10-12]。然而全冠修復也有其弊端，最突出的問題就是全冠修復牙體預備量大，破壞了天然牙的鄰接關系，導致部分病例出現牙頸部抗力不足和食物嵌塞[13-14]。如果出現根管治療失敗需根管在治療者，也會導致拆除困難。

隨著口腔材料的發展帶動了口腔醫學的發展，如今穩定的樹脂粘接技術使得嵌體修復成功率大大提高，CAD/CAM 高嵌體已在后牙的修復治療中占有重要地位，此種修復的牙體預備主要集中在咬合面和有缺損的鄰面和頰舌面，最大程度的保留了剩余牙體組織，并且嵌體預備邊緣大部分至于齦上，有利于牙周健康。其利用光學攝像頭掃描口腔實際情況，取代了傳統印模方法，椅傍一次性完成治療，減少了患者就診次數和佩戴暫時冠的不適感，數字化的操作提高了修復體的精密度，其修復遠期效果更為穩定[15]符合目前微創修復理念。

本研究通過對80 顆經根管治療后的磨牙使用CAD／CAM 技術和樁核冠修復技術，高嵌體組在12 個月內的回訪中，無一例發生修復體脫落，1例由于瓷塊部分破損，導致邊緣密合性降低。失敗原因分析可能是受到齦溝液的污染影響粘接效果，此處在嵌體與牙面之間形成小的氣泡或者是污染面導致了化學結合不穩定，也可能是由于對合牙的充填式牙尖導致。因此，對于這一類牙體缺損涉及鄰面破壞的病例還要多加已臨床觀察和隨訪。全冠組出現7 例鄰接關系不良，導致了食物嵌塞。失敗原因分析是由于全冠牙體預備量較大，破壞了天然牙的接觸點，而任何一種修復體都無法還原天然牙的接觸關系，在使用過程中自然可能出現食物嵌塞的現象，隨著修復時間的延長，食物嵌塞現象會加重，最終導致修復失敗，再者，全冠修復冠邊緣接觸牙齦，導致齦溝液滲出量變化，部分患者有牙齦炎的臨床表現，1 例脫落主要原因是冠預備量較大，臨床牙冠較短，導致的修復失敗，提示這類臨床牙冠較短的病人適合高嵌體修復，全冠修復需謹慎。整體觀察病例顯示，高嵌體修復磨牙牙冠有較高的成功率，其滿意度也較高，術后12 個月復查結果提示：邊緣密合性：A 級標準從為97.5%；嵌體表面完整性：A 級標準為98.75%；顏色匹配：A 級標95%；牙齦狀況：A 級標準97.5%；鄰接關系：A 級標準100%，值得推廣。

本研究是對于現有的臨床資料進行一個回顧性分析，在將來的研究中，應該納入更多樣本，延長追蹤時間，著重對失敗病例進行研究和分析，將更有利于這種修復方法的理解和推廣。

總體研究結果可以看出，CAD/CAM 高嵌體修復磨牙缺損效果顯著，避免了其他預備方法可能出現的并發癥，減少了牙體制備量，同時避免了口內取模的不適感、二次復診及戴臨時冠等繁瑣的診療過程。通過粘接獲得化學固位，也對固位型要求有所降低。遠期觀察效果提示，此種修復方法遠期效果穩定，邊緣密合性好，不易產生繼發齲，顏色穩定，值得推廣。