新型冠狀病毒肺炎疫情期間大型綜合醫院ERCP感染防控現狀與策略

周海斌，楊建鋒，張 嘯，呂 文，袁慶豐，黃海濤，金杭斌，樓奇峰，樓立蘭，金 正，張筱鳳

(1.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院城北院區 消化內科，浙江 杭州 310022；2.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院 消化內科/浙江省臨床腫瘤藥理與毒理學研究重點實驗室，浙江 杭州 310006)

0 前言

2019年底，湖北省武漢市陸續發現新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎患者(下文簡稱新冠肺炎)，隨即出現病毒蔓延趨勢。截至目前，新冠肺炎已在多國出現，構成全球大流行。疫情發生后，國家衛生健康委員會迅速響應，并公告將新冠肺炎納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理。疫情管控期間，人群居家，缺少活動，增加了膽胰疾病的發生率[1]。

根據我國發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》共識：新冠肺炎的傳播途徑主要是呼吸道飛沫和接觸傳播。在相對封閉的環境中，長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經氣溶膠傳播的可能，且潛伏期可達14天。消化內鏡診療過程中極易出現攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴散，是一種高風險的院內感染傳播途徑。疫情期間的膽胰疾病，其中部分符合經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholanglopancreatography，ERCP)指征，部分達到急診ERCP指征，在完善疫情評估的前提下執行手術。

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院消化內鏡中心作為世界內鏡組織(WEO)ERCP培訓基地，全國ERCP標準化人才培訓基地，每年行ERCP 3 000例左右，是浙江省大型消化內鏡診治基地之一，承擔著疫情期間區域內鏡診療的重要任務。自新冠肺炎疫情暴發以來，根據省市衛生健康委員會和醫院的統一部署，消化內科針對ERCP及相關內鏡診療進行專項研究，梳理各環節防控要求，制定并實施各項措施。文章總結疫情期間ERCP院內感染防控的策略，以期為同行提供借鑒，現報告如下。

1 制定疫情期間急診ERCP操作流程

以新冠肺炎疫情期間《杭州市第一人民醫院急診手術(含介入、內鏡)患者來院處置流程圖》(圖1)為指引，根據消化內科實際制定防控流程及策略。明確疫情嚴控期間ERCP僅對急診患者執行，擇期患者電話溝通推遲手術時間，根據疫情發展及控制趨勢，可適當實施擇期手術的方針。

圖1 杭州市第一人民醫院急診手術(含介入、內鏡)患者來院處置流程圖

2 執行醫院及科室ERCP三級篩查機制

2.1 一級篩查 即入院篩查。實行“單通道”進入院區，使用紅外線測試儀，實時檢測人員體溫，“單通道”進入就診大廳，再行逐人次體溫檢測并進行流行病史詢問，無殊后發放“當日體溫正常憑證”，方可進行當日診療活動。如額溫超過37.3 ℃，反復檢測異常者，則由分診人員陪同前往發熱門診就診。自2020年2月11日杭州市人民政府實施“杭州健康碼”后，在一級篩查中添加入院人員需出示“杭州健康碼(綠碼)”，方可進入院區“單通道”。

2.2 二級篩查 即入科篩查。入科(進入消化病區)的唯一途徑為門急診，符合消化疾病臨床特點且需入院治療的患者，需完善肺部CT檢查和流行病史，必要時實行門急診血液學及其他影像學檢測。根據《新冠肺炎診療方案(版本實時更新)》發現疑似患者，交由醫院2019-nCoV肺炎感染專家組做出判定及解釋，排除后方可入住消化病區待檢區。病區醫護需再次測量體溫，再次排除新冠肺炎特點病癥后，簽署《住院患者和陪同人員新冠肺炎疫情調查承諾書》，并詳細記錄《科室人員疫情日常排查記錄單》(表1)，同時再次出示“杭州健康碼(綠碼)”方可進入病區。

表1 科室人員疫情日常排查記錄單 日期： 年 月 日 星期

2.3 三級篩查 即術前篩查。患者存在急診ERCP指征(后續根據疫情控制情況，適當給予放開擇期手術)，匯報科室主任，進行醫師組術前討論后，向醫務科提交《急診手術患者2019-nCoV疫情評估表》(表2)。經疫情專家組排查，對于符合條件的患者行ERCP診治。

表2 急診手術患者2019-nCoV疫情評估表

3 術中防控

3.1 人員隔離防護 醫護人員：嚴格穿戴一次性工作帽、防護面屏(護目鏡)、一次性外科口罩+防護面屏口罩、N95口罩(必要時)、工作服、一次性隔離衣+防水圍裙、一次性防護服(必要時)、一次性乳膠手套、一次性鞋套、速干手消毒劑(75%乙醇)。患者及家屬：診療期間全程佩戴口罩，一次性物品一次性使用，接觸其他物品后消毒雙手。

3.2 特殊情況說明 對于疑似或確診患者，且需要氣管插管執行者，要求負壓診間進行(疫情期間未涉及氣管插管患者)。

4 術后防控

4.1 術后患者處置 將患者立即送回病房，嚴禁隨意更換病房；嚴禁家屬或患者隨意離開病區、隨意步入他人病房；減少陪護人員數量，降低人口密度，縮短住院時間。

4.2 術后內鏡及診間消毒 根據2020年2月2日發布的《中華醫學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見》，完成床旁預處理后，立即將內鏡浸泡于0.2%～0.35%的過氧乙酸中，并向內鏡各管腔灌注過氧乙酸，加蓋密閉后轉運至清洗消毒間，浸泡10分鐘后再進行規范的清洗消毒流程處理，每條內鏡每次終末漂洗后均進行75%酒精灌注，均使用0.2%～0.35%過氧乙酸滅菌[2-4]。內鏡主機、操作臺、監護儀、電外科工作站、辦公區桌面由專人用75%酒精擦拭消毒，每日至少2次。診療地面用含氯消毒劑(2 000 mg/L)進行拖試，30分鐘后，清水拖拭干凈，每日至少2次。診療空間嚴禁使用中央空調，空氣交換采用新風系統，自動空氣消毒機消毒，每日至少2次。疑似或確診患者污染物須裝入雙層黃色垃圾袋，并標注“新型冠狀病毒”，送往政府指定地點銷毀；器械表面及地面使用含氯消毒劑(2 000 mg/L)進行拖試及噴灑消毒。

5 病房管理

5.1 降低醫務人員密度 根據科室患者接收情況，按周排班(原按月排班)增加機動性，由科主任審核調整；執行在家備班制度，急診手術原則上1小時內到崗，病房醫護輪流在崗上班。

5.2 降低病患及家屬密度 經過嚴格篩查入院，科室統一協調床位，盡量隔床入住；疑似病例不能入住消化內科，須送至醫院統一安排隔離區域，并由消化科會診；對排除新冠入住消化科的患者，盡量安排單人房間。嚴格控制家屬人數及探視時間，由主管醫生評估后決定陪護人數，原則上不超過1人，特殊情況報醫務科及護理部批準后，可申請2人陪護。大部分患者取消陪護權限，同時陪護人員需要書寫疫情排除承諾書，進出病房測量體溫，必要時需完善肺部CT方可取得陪護資格。

5.3 限制病區人員流動 各病區設置門禁，醫患進入病區必須登記。除外出檢查，患者及陪護其他時間基本限制外出，生活所需基本由護工代勞，特殊情況需外出向門禁護士申請，返回后再次出示杭州綠碼，檢測體溫。陪護人員須為指定人員，因特殊事由更換需匯報醫務科及護理部備案。以上措施均在入院宣教中給予說明。

6 疫情期間ERCP情況

2020年1月24日，醫院初步擬定并實踐該防控方案，后期根據疫情防控形勢不斷調整。1月內共執行急診ERCP 95例次(84人次)，其中膽道感染或急性胰腺炎91.58%(87/95)、慢性胰腺炎并發腹痛8.42%(8/95)；手術成功率為97.89%(93/95)；并發癥發生率為7.37%(7/95)，其中術后胰腺炎2例、術后高淀粉酶血癥2例、術后膽管炎1例、術后出血2例，以上患者均在內科保守治療以及內鏡治療(出血及膽管炎)后緩解。完成鼻膽管引流、支架置入、乳頭切開等主要技術，共計176次，其中膽腸吻合及胰腸吻合術后ERCP各1例。因感染性休克或多臟器功能衰竭入院的患者占比9.52%(8/84)，因外院ERCP失敗或嚴重并發癥入院的患者占比4.76%(4/84)。醫務人員和住院患者未發現有新冠肺炎確診或疑似感染，未發生院內新冠肺炎感染。

7 總結與思考

消化內鏡診療是呼吸道高暴露的技術，必須有“防范于未然”的意識，嚴格把控各環節，做到“零感染”。

肺部CT在新冠肺炎早期檢測方面具有優勢[5]，特別是對無癥狀的患者。因此，我科要求入院前執行肺部CT檢查，經疫情專家組成員讀片排除后方可入院，本次研究時限內(1個月)觀察效果可靠。

患者入院期間的各環節人員限制措施，可以有效做到隔離[6]，同時地面及空氣消毒對防止疫情傳播有著很好的作用[7]，本次研究時限內(1個月)觀察效果可靠。

本次研究發現，ERCP執行次數較既往明顯減少，而急診ERCP的成功率、并發癥率等與既往研究類同[8-10]，高難度ERCP如常進行，并未受疫情影響，說明疫情防控措施到位可保證ERCP技術水平穩定，在研究時限內(1個月)觀察效果可靠。

心理管理在疫情控制中同樣重要。患者對醫院做出的各項措施配合良好，對各環節的順利實施起到重要作用。

本文是對新冠肺炎疫情突發后，我科執行疫情期間ERCP工作的回顧性闡述，研究時間短，患者后續回訪不足，后續將持續改進方案，以確保防疫工作的順利開展。