急性左主干閉塞心電圖表現(xiàn)為de Winter綜合征1例

張旭 郭倩玉 趙崇強

患者男，68歲，因“突發(fā)胸痛2 h”入院。患者2 h前突發(fā)胸痛、胸悶，伴出汗，癥狀持續(xù)不緩解，就診于外院，心電圖(圖1)示：竇性心律，Ⅰ、aVL、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.3 mV，Ⅰ、aVL、V2—V5導(dǎo)聯(lián)可見明顯J波，V2—V5導(dǎo)聯(lián)T波高大直立。考慮急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死伴缺血性J波，予以拜阿司匹林300 mg、瑞舒伐他汀10 mg口服，轉(zhuǎn)至我院。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病、腦血管病、消化道疾病病史；有吸煙史40余年，每天10支，未戒煙；飲酒40年，每日50 g左右，未戒酒。查體：體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸16次/min，血壓85/55 mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺未聞及干濕性啰音，心率70次/min，律齊，心音低鈍、無雜音，腹部無壓痛及反跳痛。

急診心電圖(圖2)示：竇性心律，室性早搏，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3 mV，V2—V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低約0.3 mV。診斷急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)，考慮為de Winter 綜合征，立即給予替格瑞洛180 mg口服。急診冠脈造影(圖3)顯示：左主干閉塞，可見血栓影及鈣化。右冠脈近中段狹窄30%～40%，伴鈣化，遠(yuǎn)段狹窄40%，左室后側(cè)支狹窄50%。立即行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)，前降支近段至左主干處植入3 mm×38 mm支架，并實施主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aortic baloon counterpulsation,IABP)，反搏比例為1 ∶1。

術(shù)后復(fù)查心電圖(圖4)示：竇性心律，aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。動態(tài)觀察心電圖未見胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高演變。監(jiān)測心肌酶峰值，結(jié)果顯示：肌酸激酶3 543.0 U/L，肌鈣蛋白I 66.75 ng/mL，支持急性心肌梗死診斷。術(shù)后給予替格瑞洛、阿司匹林腸溶片、低分子肝素、美托洛爾、阿托伐他汀等治療，后撤主動脈內(nèi)球囊；擇期復(fù)查冠脈造影，示左主干體部狹窄30%，左主干至前降支支架膨脹不良，中遠(yuǎn)段狹窄50%，回旋支開口狹窄80%，血管細(xì)小。血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下于左主干體部植入4 mm×12 mm支架，復(fù)查造影示前降支及左主干內(nèi)支架貼壁及擴張良好，無殘余狹窄，回旋支較前無明顯變化。心臟彩超示：左室壁節(jié)段性運動異常，室間隔增厚，主動脈硬化，左室舒張功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)58%。患者術(shù)后恢復(fù)良好出院，隨訪1個月正常。

圖1 外院心電圖

圖2 急診心電圖

圖3 急診及PCI術(shù)后冠脈造影

討論2008年，荷蘭醫(yī)生de Winter等[1]對所在醫(yī)院1 532例前降支近端閉塞患者的心電圖特征進行回顧分析，發(fā)現(xiàn)約2%的患者并沒有典型的心肌梗死心電圖改變，并將這種新的高度提示ACS的心電圖表現(xiàn)命名為“de Winter綜合征”。這些不典型心電圖常表現(xiàn)[1]為，① 胸前V1—V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點后呈上斜型壓低1～3 mm；② 胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖對稱；③ QRS波群一般不增寬，或僅有輕微增寬；④ 少數(shù)患者可存在胸前導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良；⑤ 在大多數(shù)患者中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm。上述心電圖表現(xiàn)的發(fā)生機制[1-2]可能為，① 浦肯野纖維的解剖變異；② 缺乏對三磷腺苷(ATP)敏感的鉀通道的激活；③ 間歇性或不完全性冠狀動脈閉塞導(dǎo)致的心內(nèi)膜下缺血。

de Winter綜合征心電圖通常提示前降支近端閉塞或重度狹窄。該例心電圖符合de Winter綜合征表現(xiàn)，急診冠脈造影檢查提示左主干閉塞，臨床較少見。Sunbul等[3]曾報告1例31歲男子心電圖表現(xiàn)為de Winter綜合征ST-T 改變，急診冠脈造影示左主干幾乎完全閉塞，左前降支和回旋支的遠(yuǎn)端充盈不良；該患者接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后順利出院。近年也有報道，回旋支近端閉塞、右冠中段閉塞、第一對角支閉塞患者心電圖呈de Winter綜合征特征樣改變[4-6]。

圖4 術(shù)后心電圖

最初人們認(rèn)為de Winter綜合征心電圖ST-T改變是靜止的，但是隨著報道病例的增多，人們發(fā)現(xiàn)這種心電圖模式可以是短暫的中間狀態(tài)，并且可以進展為ST段抬高型心肌梗死[7]。梁思文等[8]曾報道1例前降支近段閉塞患者心電圖早期表現(xiàn)為de Winter綜合征ST-T改變，后期出現(xiàn)Ⅰ、aVL、V2—V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；行急診冠脈造影及PCI術(shù)，患者好轉(zhuǎn)出院。而本例患者早期心電圖表現(xiàn)為Ⅰ、aVL、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，急診復(fù)查心電圖時Ⅰ、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段已回落，心電圖呈de Winter綜合征表現(xiàn)，但患者仍有胸痛癥狀。行急診冠脈造影證實為急性左主干閉塞，病情十分兇險；如急診醫(yī)生對de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)缺乏認(rèn)識，后果將不堪設(shè)想。

關(guān)于左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)，何金山等[9]曾進行總結(jié)，認(rèn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于V1導(dǎo)聯(lián)，是左主干次全閉塞患者的特征性心電圖表現(xiàn)；而左主干完全閉塞時心電圖最大的不同在于出現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)(如Ⅰ、aVL及 V2—V4導(dǎo)聯(lián))的ST段抬高，兩者均易合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支傳導(dǎo)阻滯。再結(jié)合本文病例，可見左主干完全閉塞時心電圖也可能表現(xiàn)為de Winter綜合征ST-T改變。

綜上所述，de Winter綜合征心電圖極易誤診，當(dāng)急性胸痛患者出現(xiàn)此種心電圖改變時，應(yīng)等同于急性ST段抬高型心肌梗死對待，需要進行緊急冠狀動脈造影，并進行干預(yù)，以免病情進展，延誤診治。