全膝關節置換術后聯合加壓包扎、氨甲環酸以及不放置引流對患者的影響

李國華 丁黎明

（東阿縣人民醫院，山東聊城 252200）

近年來，隨著社會老齡化情況的加重，人群中罹患骨性關節炎人數顯著增多。人工全膝關節置換術(TKA)自開展至今已有數十年的歷史，是治療多種重度膝關節疾病的重要手段。TKA 手術中通過使用止血帶以保持手術野清晰，減少術中出血，但術后繼續失血的問題一直困擾關節外科的醫生。同時，因接受TKA 手術的往往是老年患者，對出血的耐受性差，大量出血也使患膝發生腫脹概率增高，不僅影響患者功能康復鍛煉，延長康復時間，也增加患者的經濟負擔。因此，術后如何預防血紅蛋白的下降，減少出血，一直是備受關注的問題。膝關節解剖結構復雜，血液供應豐富，在關節置換的過程中需要進行大范圍的松質骨截骨和軟組織松解平衡，術中出血可被止血帶及電凝止血控制，但對于術后出血導致的患者貧血仍然難以解決，如果貧血得不到糾正會嚴重影響患者的預后，雖然文獻報道術后應用單一止血措施較多，但尚無多措施聯合應用相關報道，本研究采用氨甲環酸、加壓包扎、不放置引流聯合應用預防血紅蛋白下降，觀察臨床療效及降低術后貧血相關并發癥的情況，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年12 月東阿縣人民醫院收治需接受單側全膝關節置換術（Total knee arthroplasty,TKA）治療的197 例患者進行研究。本研究經醫院倫理委員會同意批準。按手術時間分為A 組與B 組，2016 年1月至2017 年6 月行膝關節置換手術的患者設為A 組（112例），采取術后單一應用加壓包扎措施；2017 年7 月至2018年12 月之后行膝關節置換手術患者設為B 組（85 例），采取術后聯合應用氨甲環酸、加壓包扎、不放置引流等措施。A 組中，女性 79 例，男性 33 例；年齡 55 ～ 72 歲，平均年齡（66.70±7.63）歲。B 組中，女性 59 例，男性 26 例；年齡55 ～ 75 歲，平均年齡（66.33±8.38）歲。

1.2 納入與排除標準

納入標準 ①臨床診斷為膝關節骨性關節炎，擬行初次單側TKA 手術；②術前雙下肢彩超未見血栓；③術前血紅蛋白（Hb）及凝血指標正常。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準 ①患者存在凝血功能障礙；②患者有膝關節置換手術史，膝關節感染或嚴重變形；③患者對氨甲環酸或手術中涉及藥物過敏；④術前雙下肢彩超提示有血栓患者；⑤患者身體機能差，不耐受手術。

1.3 方法

所有患者術前常規使用止血帶，收縮壓保持在100 mmHg 左右，然后采用腰硬聯合麻醉。所有手術均采取髕旁內側入路，術中保持屈膝位減少出血，安裝膝關節假體，不切除滑膜，對髕骨面進行修整，但不進行置換。A組在仔細止血后直接縫合傷口，采用棉墊保護傷口，彈力繃帶加壓包扎，壓力為30 mmHg。B 組在加壓包扎的基礎上，靜脈輸入相應劑量的氨甲環酸（用0.90%氯化鈉溶液稀釋氨甲環酸）。患者術后24 h 內進行低流量吸氧，心電監護、血氧飽和度、血壓等常規監測。切口周圍間斷冷敷48 h。術后12 h給予低分子肝素鈉0.4 mL/d進行皮下注射，至術后10 d。術后不放置引流。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后1、3、6 d 血紅蛋白和凝血酶原時間，比較術后貧血發生率、住院時間和費用。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0 軟件進行數據處理分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者不同時間的血紅蛋白和凝血酶原時間比較

B 組術后 1、3、6 d 血紅蛋白下降水平低于 A 組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。B 組術后 1、3、6 d 凝血酶原時間均顯著高于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后貧血發生率、住院時間和費用比較

B 組術后貧血發生率、住院時間和費用低于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表 2。

3 討論

目前，TKA 已在國內普遍開展，由于TKA 患者手術創傷大、出血多，容易導致術后貧血或貧血加重，故術后異體輸血率高。如果貧血得不到糾正會嚴重影響患者的預后，如增加感染風險、延緩術后康復、延長住院時間、增加致殘率及死亡風險，其中，血紅蛋白為患者貧血的診斷和治療依據。為此，我們選擇TKA 患者術后血紅蛋白變化作為研究對象，采取氨甲環酸、加壓包扎、不放置引流等措施聯合應用，預防患者圍手術期血紅蛋白下降，達到減少圍手術期出血的目的，進而降低貧血而引起的各種并發癥，促進患者TKA 術后順利康復。

全膝關節置換術后預防血紅蛋白的下降的各種相關措施主要包括以下幾個方面：①物理療法：近年來隨著研究地不斷深入，減少TKA 術后出血的方法日益多元化，但針對患肢體位的研究尚不多，觀點也未能統一。有研究[1]認為術后膝關節抬高屈曲位能有效地減少術后出血。至于屈曲的角度是多少，有研究將[2]332 例女性患者隨機分為3 組，經臨床研究發現在女性患者中術后患肢屈髖位與髖關節伸直位相比可減少TKA 術后總出血量、引流量及隱性失血量，在相同屈髖角度下，屈膝30 度較膝關節伸直位可減少隱性失血量。然而，大樣本回顧性研究分析結果顯示[3]，屈膝70 度與膝關節伸直位相比，兩組在引流量、術后血紅蛋白、住院天數、術后并發癥及膝關節活動度方面差異無統計學意義。又因為膝關節屈曲位會降低傷口邊緣的氧張力，增加傷口并發癥，所以臨床上有部分醫生不主張術后屈曲。對于以上不同觀點，胡百強[4]等經大樣本進一步探索發現，屈髖位與髖關節伸直位相比可減少TKA術后出血量，相同屈髖角度時屈膝70 度與膝關節伸直對減少TKA 術后出血相同。因此，術后屈髖直腿抬高是一種簡單有效地減少出血的方法。②冰敷：冰敷療法運用物理降溫手段來刺激皮膚冷感受器以及直接降低膝周軟組織的溫度，達到使局部血管收縮、血流變慢、減輕水腫和疼痛的效果，還可以降低神經末梢的敏感度。③藥物影響：氨甲環酸目前被廣泛應用于心臟外科及麻醉領域，它是一種賴氨酸合成衍生物，其作用機制為與纖維蛋白溶解酶原分子上的賴氨酸位點相結合，阻斷纖維蛋白的溶解[5-6]。有相關文獻報道氨甲環酸在關節置換術中應用可減少圍術期的出血量[7]。④引流：近年來對于全膝關節置換術后是否有必要放置 負壓引流存在很大爭議。許多關節外科醫生認為關節腔內放置引流管將會減弱“密閉腔隙，血腫填塞效應”的止血作用，從而會增加術后出血量，且長時間引流會使感染機會加大。

表1 兩組患者血紅蛋白值比較（）

表1 兩組患者血紅蛋白值比較（）

注：與本組術前比較，*P ＜ 0.05 ；與 A 組術后比較，#P ＜ 0.05。

組別 n 血紅蛋白(g/L)凝血酶原時間(s)術前 術后1天 術后3天 術后6天 術前 術后1天 術后3天 術后6天A組 112 129.71±13.80 117.19±13.33* 105.85±13.65* 102.19±12.18* 11.62±1.35 11.01±1.00 11.02±0.91 11.12±0.88 B組 85 130.50±13.37 122.26±13.18*# 113.56±13.42*# 114.23±13.49*# 11.87±0.85 12.56±1.01# 12.19±0.90# 12.35±0.90#P 0.972 0.002 0.001 0.001 0.142 0.011 0.010 0.004

表2 兩組患者術后貧血發生率、住院時間和費用比較

全膝關節置換術由于需對關節滑膜進行部分清理，對脛骨集股骨遠端進行截骨，以及對嚴重畸形及攣縮的關節進行廣泛軟組織松解等，手術創面較大，失血量較多，術后血紅蛋白下降較為明顯，國內外臨床研究均證實TKA 患者術后3 ～5 dHb 達到最低值,平均下降40 g/L。術中使用止血帶，雖然可以最大限度的減少術中出血量。但對于全膝關節置換術后出血問題仍然難以解決。尤其術后常規使用低分子肝素抗凝治療，預防術后深靜脈血栓形成及肺栓塞的發生，進一步引發術后出血加重。術后出血量的多少直接影響到患者術后生命體征的平穩，以及患者術后的康復，因此，積極研究尋求多種措施聯合預防血紅蛋白降低等措施，通過科學的觀察指標及嚴謹的數據統計方法，對其臨床療效做客客觀的評估，并探究其作用機理機制，為膝膝關節置換術后患者預防血紅蛋白降低措施的選擇，提供科學的理論依據和可行的方法指導，如解決此臨床技術難題，便可最大限度的達到降低膝關節置換術后貧血相關的并發癥的目的，最終達到患者獲益最大化。

鑒于此，采用術后聯合應用氨甲環酸、加壓包扎、不放置引流等措施，進行臨床療效的分析研究，此方法操作簡單，成本低，可為預防膝關節置換術后血紅蛋白降低的治療措施選擇，提供了科學的、可行的方法指導。經研究，結果顯示B 組術后1、3、6 d 血紅蛋白下降情況顯著低于A組。B 組術后1、3、6 d 凝血酶原時間均顯著高于A 組，術后貧血發生率、住院時間和費用顯著低于A 組。本試驗嚴格納入標準，均為骨關節炎患者，去除了其他原發病對術后出血量的影響。相關研究證實止血帶的使用時機會影響術后出血量，所以本試驗止血帶均在切開皮膚時開始使用。有研究證實，術中切除滑膜會顯著增加術后出血量，因此滑膜的切除與否被認為是重要的非試驗因素，所以為了去除滑膜切除對出血量的影響，入選本試驗的患者術中均不行滑膜切除[8]。通過研究結果可見，全膝關節置換術后聯合加壓包扎、氨甲環酸以及不放置引流對患者的效果確切，可減少血紅蛋白降低水平，提高凝血酶原時間，減少術后貧血，縮短住院時間和減少醫療費用。

本研究將預防膝關節置換術后患者血紅蛋白下降的措施作為研究的關注點，選擇操作簡單、安全，利于臨床推廣的相關措施，加快了患者康復進程，減輕了患者經濟負擔，利于膝關節置換術后患者早日康復，減少圍手術期并發癥發生，同時通過科學的觀察指標及嚴謹的數據統計方法，對其臨床療效做客客觀的評估，并探究其作用機理機制，為膝關節置換術后預防血紅蛋白的降低臨床措施的選擇提供理論依據和指導。