甲狀腺乳頭狀癌手術中常規清掃同側中央區淋巴結的意義

陳劍剛 梁冬明

（山西省109醫院，山西太原 030006）

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，而其中又以甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma PTC）最為常見，約占甲狀腺癌60%～70%。作為最常見的甲狀腺惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）特點之一就是易出現頸部淋巴結轉移；對于微小乳頭狀癌患者，術中是否應該常規行同側中央區淋巴結清掃術（ICLND） 尚有一定爭議。我們總結了227 例PTC 患者臨床資料，旨在通過對中央區淋巴結轉移率和危險因素的分析，評價常規行同側中央區淋巴結清掃術對于PTC 患者的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西省109 醫院普外科2015 年4 月至2019 年5月收住入院并接受手術治療的227 例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料。其中男性52 例，女性175 例；年齡21～78 歲，平均年齡（45.9±7.8）歲，其中小于45歲者（含45歲）112例，大于45 歲者115 例；腫瘤位于左側葉者97 例，位于右側葉者111 例，位于雙側葉者19 例；腫瘤呈單發病灶者196 例，多發病灶者31 例；微小癌（腫瘤小于1 cm）102 例，乳頭狀癌（腫瘤大于1 cm）125 例。所有患者均行同側中央區淋巴結清掃術。納入標準：均為原發甲狀腺乳頭狀癌(診斷標準：術前均由同一彩超醫師復核甲狀腺彩超檢查TIRADS 分類 4b 及以上，其中對于直徑＞1 cm 的甲狀腺結節行超聲引導下細針穿刺活檢診斷為甲狀腺乳頭狀癌，術后病理全部確診為甲狀腺乳頭狀癌者)，術前檢查未發現明顯淋巴結腫大且無任何局部并發癥的甲狀腺乳頭狀癌患者。排除標準：①有甲狀腺手術史者；②術前檢查提示有頸側區淋巴結轉移者；③術中冷凍為良性,而術后病理證實為PTC 者；④術中發現腫瘤黏連或侵犯喉返神經者。

1.2 方法

清掃范圍：上界為舌骨水平，下界為胸骨切跡。內側界為另一側的氣管邊緣，外側界為患側頸總動脈內側緣。清掃的淋巴結包括環甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結及喉返神經旁淋巴結。清掃過程注意：①需要注意保護喉返神經，沿被膜精細化解剖顯露喉返神經，在直視喉返神經下進行操作，右側需特別注意喉返神經所在水平深面的淋巴脂肪組織；②注意保護甲狀旁腺及其血供，尤其是上旁腺，如無法在原位保留甲狀旁腺則應行甲狀旁腺自體移植。如有條件，可在術中應用納米碳負顯影技術輔助辨識甲狀旁腺，從而保留甲狀旁腺；③解剖層次要清晰，在椎前筋膜前完成；④在頸動脈周圍行清掃操作時，避免過深，以免損傷交感神經；⑤避免胸膜頂損傷。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 對數據進行處理，計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中央區淋巴結清掃結果

227 例甲狀腺乳頭狀癌患者中，中央區淋巴結轉移121 例(53.3%)。其中微小乳頭狀癌102 例，中央區淋巴結轉移45 例(44.1%)；乳頭狀癌125 例，中央區淋巴結轉移76 例（60.8%），兩者比較差異有統計學意義(χ2=30.27，P ＜0.05）。同時腫瘤侵犯包膜者36 例，中央區淋巴結轉移為28 例（77.8%），未侵犯包膜者比較為191 例，其中有中央區淋巴結轉移為93 例（48.7%）,兩者比較差異有統計學意義 (χ2=32.19，P ＜ 0.05）。

2.2 術后并發癥

中央區淋巴結清掃術中，暫時性喉返神經損傷 5 例（2.2%），永久性喉返神經損傷0 例。術后暫時性甲狀旁腺功能低下的發生11 例（4.9%），永久性甲狀旁腺功能低下的發生0 例。

2.3 影響中央區淋巴結轉移的相關因素

行χ2檢驗顯示，腫瘤大小、甲狀腺被膜是否受侵是影響中央區淋巴結轉移的獨立因素，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 影響227 例甲狀腺乳頭狀癌患者中央區淋巴結轉移相關臨床病理因素分析

3 討論

頸部淋巴結轉移在PTC 患者中發生率較高，尤其在中央區。在目前實際工作中已有大部分三級醫院及部分二甲醫院在手術時常規行同側中央區淋巴結清掃（ICLND）。但目前是否對微小PTC 患者是否常規行ICLND 尚存一定爭議[1]。中央區淋巴結締組織解剖特點為喉返神經穿行其中，甲狀旁腺位于其內，由于我國多數二級醫院技術力量略薄弱，且受困于硬件不足，無術中神經探查設備，如常規行ICLND 并發癥可能會增加，如喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷，所以部分學者認ICLND 對PTC 患者特別是微小癌患者是否利大于弊還有一定的爭議，所以不支持常規行ICLND。支持ICLND 的學者認為，PTC 患者中央區淋巴結轉移較高，且與頸淋巴結轉移和復發、遠處轉移及生存期明顯相關。PTC 術后患者中央區復發后，增加再次手術難度且并發癥的發生概率明顯增高。據有關文獻報道[2], PTC 患者中央區淋巴結轉移率為40%-60%，首次手術未行ICLND 者，中央區復發率高達86%。White 報道[3]，ICLND 可降低PTC 的復發率及改善其生存率；而且因復發而再次手術時由于黏連致密，解剖結構難以辨認，不僅增加了手術難度而且增加了手術并發癥，如喉返神經、甲狀旁腺的損傷概率，手術風險更大[4-6]。

根據本組資料，在227 例PTC 患者中，53.3%的患者發生中央區淋巴結轉移，即使是微小癌，也有44.1%的轉移概率。所以甲狀腺癌手術時常規行ICLND 并不會增加并發癥的發生。本組資料顯示，暫時性喉返神經損傷的發生率僅為2.20%，永久性喉返神經的損傷率為0。暫時性甲狀旁腺功能低下發生率為4.9%，隨訪未發現有永久性甲狀旁腺功能低下發生。因此對熟悉甲狀腺解剖、訓練有素的經驗豐富的外科醫生來講，中央區淋巴結清掃并不會加大手術風險和增加手術并發癥的發生[7]。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移率較高，應常規進行同側中央區淋巴結清掃術。微小甲狀腺癌也應建議常規行同側中央區淋巴結清掃術。腫瘤大小及包膜是否受侵是影響中央區淋巴結是否轉移的獨立因素，由熟悉解剖的外科醫生執行的標準操作不會增加并發癥的發生率。