改良式痰標本采集器在ICU 機械通氣患者痰標本采集中的應用效果研究＊

胡德雪 周丹 王建輝 張倩雯

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240）

20 世紀80 年代密閉式吸痰系統 （close tracheal suction system，CTSS） 開始應用于人工氣道為患者及時清除痰液[1-2]。密閉式吸痰操作時無需斷開患者與呼吸機的連接，能夠維持氣道的密閉性，有助于減少呼吸系統的交叉感染及環境污染。 在ICU 中， 對于機械通氣患者來說，正確及時留取痰標本、進行痰液病原學檢測及藥敏試驗是指導臨床抗生素使用的關鍵[3-4]。 但是采用何種材料、何種方式留取氣管插管患者的痰標本， 不同醫院甚至是不同科室都有很大差別。 目前臨床使用的一次性痰標本采集器，前端設計為一次性吸痰管，護士在進行標本采集時，需要脫開呼吸機與患者的連接，這樣會增加交叉感染及痰液噴濺污染周圍環境的危險[5-6]。 因此，本研究設計了改良式痰標本采集器 （專利申請號：201921776022.1），在一次性痰標本采集器上增加一個喇叭型接口，便于連接密閉式吸痰管，并應用于ICU 機械通氣患者中，密閉式留取痰標本，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本量的確定 樣本量計算：根據公式nc＝[(πt(1-πt)/k+πc(1-πc)] (μ1-α/2+ μ1-β)2/(πt-πc)[7]。 依據既往研究[8]，以鏡檢合格率為療效指標，獲得以往研究兩組鏡檢合格率分別為86.7%和42.2%。將兩組合格率代入公式，計算可得 nc＝[(0.87×0.13)+(0.42×0.58)]×(1.96+0.84)2/(0.87-0.42) ＝14。 最終納入樣本量 56例，每組各28 例。

1.1.2 研究對象選擇與分組 選取2018 年12 月至2019 年6 月在我院綜合重癥監護病房接受治療的氣管插管患者。 納入標準：經口氣管插管或氣管切開患者。 排除標準：①孕產婦；②生命體征極度不穩定；③合并多臟器功能衰竭不能耐受氣管內吸痰者。 將56例患者隨機分為對照組與觀察組，各28 例。 本研究通過醫院倫理委員會審核， 研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 改良式痰標本采集器的設計 該標本采集器兩接頭長度約5 cm， 較短的長度減少了因痰液粘滯在管壁上導致標本量不足的可能。 一端開口為喇叭型，接密閉式吸痰管端；一端接吸引器，中間為痰液收集瓶。 另保留一根常規吸痰管，可作為留取口鼻腔吸痰患者痰標本使用。 見圖1。

圖1 改良式痰標本采集器示意圖

1.2.2 干預方法 研究開始前， 研究者對課題組成員進行培訓，統一操作流程及方法，明確留取痰標本過程中的注意事項 ：①留取標本時 ，調節負壓至 150～200 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），操作動作輕柔，每次吸痰時間不超過15 s ， 若留取失敗連續吸痰不得超過3 次 ，吸痰間隔予以純氧吸入；②注意吸痰管插入是否順利 ， 遇到阻力時應分析原因， 不可粗暴盲插； ③插吸痰管時不可給予負壓， 以免損傷患者氣道；④遵守無菌原則，保持呼吸機接頭不被污染、戴無菌手套持吸痰管的手不被污染； ⑤吸痰過程中密切觀察患者的病情變化，如有心率 、血壓 、呼吸 、血氧飽和度的明顯改變時，立即停止吸痰，接呼吸機通氣并給予純氧吸入。 課題組成員逐一考核合格后進行操作。

1.2.2.1 對照組痰標本采集方法 采用一次性吸痰管采集器留取痰標本。 操作方法如下：調節患者呼吸機氧濃度至100%， 吸氧2 min， 鋪無菌方巾于患者胸前，拆開采集器置于無菌巾上，戴無菌手套，右手持采集器， 將采集器連接頭與吸引器連接后右手移至吸痰管端。 左手打開負壓吸引器調節負壓，脫開呼吸機與患者連接管置于方巾上。 左手拇指反折采集器吸引器端， 右手將采集器上吸痰管緩緩插入人工氣道到達痰液處，松開拇指吸痰。 待采集器內吸入足量痰液后，取出吸痰管，接好患者呼吸機，關閉吸引器。取下采集器，丟棄上端瓶蓋，將底座瓶蓋取下擰緊瓶口，專人30 min 內將痰標本送檢。

1.2.2.2 觀察組痰標本采集方法 觀察組采用改良式采集器留取痰標本。 操作方法如下：調節患者呼吸機氧濃度至100%， 吸氧2 min。 打開無菌生理鹽水開關，沖洗密閉式吸痰管干凈。 斷開吸引器與密閉式吸痰管連接， 拆開采集器包裝將采集器相應接口與吸引器連接，另一開口連接密閉式吸痰管。 左手打開負壓吸引器調節負壓， 將密閉式吸痰管緩緩插入人工氣道到達痰液處，打開密閉式吸痰管開關開始吸痰，待采集器內吸入足量痰液后，撤出吸痰管。 將采集器取下，丟棄上端瓶蓋，將底座瓶蓋取下擰緊瓶口，專人30 min 內將痰標本送檢。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 痰標本評定標準 按照衛生部的 《醫院感染診斷標準（試行）》[9-10]中下呼吸道感染的診斷指標，并結合國內外推薦的相關標準，將痰涂片分為3 類。 較理想標本：每低倍鏡視野下鱗狀上皮細胞≤10 個，白細胞＞25 個；可接受標本：每低倍鏡視野下，10＜鱗狀上皮細胞＜25 個，白細胞≤25 個；不合格標本：每低倍鏡視野下，鱗狀上皮細胞≥25 個。合格標本為上述較理想及可接受標本且痰液標本量≥1 mL。

1.3.2 痰標本采集所需的時間 2 名研究小組成員負責收集痰標本采集所需的時間。 收集方法為：研究小組成員使用統一的計時器， 對照組于護士鋪無菌方巾時開始計時， 將底座瓶蓋取下擰緊瓶口時計時結束，為一次采集痰標本所需的時間；觀察組于護士打開密閉式吸引器管路沖洗無菌生理鹽水調節器時開始計時，將底座瓶蓋取下擰緊瓶口時計時結束，為一次采集痰標本所需的時間。

1.3.3 護士滿意度 在使用一段時間改良式采集器后，對病區28 名護士采用自行編制的滿意度測評表評價護士對使用改良式采集器留取插管患者痰標本操作的滿意度。 評價內容包括采集器外觀、操作安全便捷、縮短操作時間、減少護理工作量、減少耗材使用，共5 個條目，每個條目分3 級計分，按一般、比較滿意、滿意，分別計分 1～3 分，總分 15 分。 總分 0～5分為不滿意，6～10 分為滿意，11～15 分非常滿意。 共發放28 份問卷，回收28 份，有效回收率100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用頻數、百分比或百分率描述；計量資料采用均數±標準差描述。 采用兩獨立樣本t 檢驗比較兩組樣本采集時間和滿意度情況， 采用卡方檢驗檢測兩組間痰標本合格率，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組研究對象一般資料 兩組患者年齡、性別、疾病種類等對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 痰標本鏡檢合格率 兩組痰液標本在鏡檢合格率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組痰標本鏡檢合格率比較[例（%）]

2.3 痰標本采集所需的時間 觀察組采集所需時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組痰標本采集所需的時間比較（s,）

表3 兩組痰標本采集所需的時間比較（s,）

組別 n 時間 t P觀察組 28 93.64±7.03對照組 28 130.92±10.19-15.75 ＜0.01

2.4 護理人員對于兩組方法滿意度調查 護士對于改良式留取方式較為滿意（P＜0.01）。 見表 4。

3 討論

ICU 氣管插管患者經常需要做痰培養、痰涂片和藥敏試驗以指導臨床抗生素使用， 及時正確的留取痰細菌學標本顯得十分重要[11-12]。 使用改良式痰標本采集器采集的痰液標本與常規方法相比合格率無差異，且使用時間相對較短，留取簡單易操作。 對于氣管插管患者的痰液標本的采集， 教科書上并沒有明確的方法與流程， 不同醫院與科室留取方式也各不相同[13]。 隨著材料與技術的不斷提升，標本的留取成功率也逐漸在上升[14]。 目前，使用可控式一次性吸痰管采集器及一次性嬰兒吸痰器留取氣管插管患者痰標本應用比較普遍，此法操作簡單，痰液無需轉移至另一容器，標本量足，不易污染，經濟實惠，是理想的采集工具[6，15]，但采集過程中需斷開呼吸機與患者連接，對于生命體征不平穩患者，存在安全隱患。 反復脫開呼吸機連接易導致患者氧和下降， 心律失常等情況發生[16-17]。

密閉式吸痰法已經被廣泛證明對于機械通氣患者更加安全有效[18-19]，為了避免呼吸機使用患者中斷呼吸輔助，尤其是危重的正壓通氣患者，尋求一種在不間斷呼吸支持情況下快速有效留取痰標本的方法顯得很有必要。 改良式痰標本采集器密閉式留氣管取插管患者痰液，不僅節省護理人員操作時間，改善護士操作感受， 同時提升了插管患者痰液標本留取的及時性、安全性，使用效果良好，值得臨床推廣。