機械通氣患者鼻飼反流致食道異物阻塞的護理對策

楊密 丁琛杰

【摘 要】目的：探討機械通氣患者鼻飼腸內營養液反流致食道異物阻塞的相關因素及對策。方法：回顧性分析重癥醫學科2015年1月—5月間2例患者出現食道異物阻塞的原因，并進行護理方面的分析。結果：2例患者出現食道異物阻塞的原因與患者病情、體位及鼻飼途徑等有關。結論：對食道阻塞原因分析，總結經驗，制定護理對策，給于預見性護理，從而減少食道阻塞的發生。

【關鍵詞】機械通氣;鼻飼;食道異物阻塞;護理對策

【中圖分類號】R768.22【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）20--02

腸內營養既能維持腸內微生態平衡、維護胃腸黏膜屏障功能，也能提供機體所需營養物質，對維持代謝、水電解質和酸堿平衡等內環境穩定有重要意義。機械通氣患者由于不能經口進食，而機體又處于高代謝、高分解的負氮平衡狀態，為保證營養的攝入能滿足機體代謝需要，促進身體的康復，需要進行早期的腸內營養支持。鼻飼是將導管經鼻腔插入胃內，從管內注入流質食物、藥物和水分的技術。常見的并發癥以腹脹、腹瀉、嘔吐反流、吸入性肺炎等多見，而鼻飼物質反流致食管異物阻塞較少見。我科于2015年1月—5月間發生兩例食道異物阻塞。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1：患者男，32歲，因“破傷風”于2015年1月30日轉入ICU監護治療，患者頻繁抽搐，給予氣管切開處呼吸機輔助呼吸。入科2天遵醫囑給予鼻飼能全力500ml，每日兩次，持續胃管內滴注，2015年2月13日遵醫囑拔除胃管，放置胃腸營養管。發現胃管無法拔除，請電子胃鏡直視協助拔除胃管。胃鏡示：食道中上段大量食糜堵塞，與胃管粘連。患者在鼻飼期間未出現嘔吐反流。

病例2：患者男，68歲，因“腦出血”于2015年3月31日轉入ICU監護治療，給予氣管切開處呼吸機輔助呼吸。患者氣管畸形，給予去枕頭后仰平臥位。入科2天遵醫囑給予鼻飼能全力500ml，每日兩次，持續胃管內滴注。2015年4月12日患者出現反流嘔吐，遵醫囑更換胃管，胃管正常拔出后無法插入，請胃鏡直視協助放置胃腸營養管，胃鏡示：食道中下段大量食糜阻塞。

2 原因分析 病人的體位是預防反流的關鍵，持續的平臥位使胃、食管處于同一水平線，增加反流; 嚴重創傷病人，由于應急反應，胃腸道灌注下降，胃黏膜缺氧、水腫，胃腸蠕動減慢，胃排空延遲，導致胃潴留;機械輔助通氣時，氣管導管氣囊未能完全封閉氣道，部分氣體漏入胃部，導致腹內壓增高，胃脹氣，胃排空延遲，也是導致胃潴留的原因。

3 護理對策

3.1 體位護理

抬高床頭30-45°半臥位是預防反流的最佳體位。在病情允許時，均應抬高床頭，且至少每4小時對患者體位進行1次監測。此體位可借助重力作用，使鼻飼營養液存在于幽門部、胃體，可減少胃內容物從擴張的胃向食道反流。雖然大量研究證明抬高床頭30—45°的有效性，但保持和落實此臨床實踐存在挑戰性。健康保健改進協會推薦把抬高床頭這項措施包括在護理流程記錄表中，并使用角度測量工具，同時加強相關教育措施，以增強每個成員的意識和依從性，這是多學科醫護團隊的責任[1]。

3.2 使用腸內營養泵持續泵入營養液

中國臨床營養護理指南推薦采用腸內營養泵輸注腸內營養液。使用腸內營養泵控制速度，從慢到快，鼻飼總量從少到多，讓營養物質與胃腸道充分接觸，延長消化、吸收的時間，防止胃潴留，還可以避免短時間胃部過度膨脹導致的胃內容物反流[2]。

3.3 保持胃管的正確位置

傳統的鼻飼管插入長度為耳垂至鼻尖再至劍突的距離約45-55cm，此長度下鼻飼管前端孔正好達噴門處，兩個側孔分別在噴門上食道5cm、10cm處[3]，導致腸內營養液自側孔流出并滯留、沉淀于食道內。胃管的置入，使噴門括約肌有不同程度的關閉不全，在患者出現體位改變、腹壓增高時，引起胃-食道反流。護士要注意監測胃管的可見長度，在患者發生體位改變及護理人員交接班時，需查看患者鼻胃管外露的長度及通暢情況并記錄。

3.4 胃殘余量的動態監測

危重病人的中樞神經系統障礙，影響迷走神經對胃運動的調節，胃蠕動減慢。過度的胃內容物刺激十二指腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過反射抑制胃排空，造成食物潴留于胃內，引起胃-食道反流[4]。因此，經鼻胃管進行鼻飼的病人，應嚴密監測胃殘余量，最少每4小時測定一次。胃殘余量超過150ml，應停止注食，通知醫生，查找原因及時處理。

3.5 盡早放置胃腸營養管

胃腸營養管管徑較細，插入較深，對患者造成的刺激較小，能使腸內營養液順利達到十二指腸降部及空腸，有效降低胃潴留。同時，通過屈氏韌帶括約肌的作用，能有效防止腸內營養液的反流。

3.6 人工氣道管理

使用氣囊壓力表每4小時監測氣囊壓力一次，防止氣體泄漏進入胃內，增加腹內壓。常規吸痰是將吸痰管不帶負壓從人工氣道插入，至氣管隆突上方1—2cm處，自下而上旋轉上提吸痰。改良吸痰方式[5]，將吸痰管以負壓插入人工氣道由外向內邊吸引邊順時針旋轉，當患者有咳嗽反射時停止向下插入吸痰管，然后邊吸引邊向外退出。此吸痰法從吸痰管進入人工氣道開始至吸痰結束壓力均為0.01—0.02Mpa，可避免氣道內壓力驟降引起的劇烈咳嗽，減少反流的發生。

4 小結

胃腸內營養為機械通氣患者提供了一種符合生理、經濟、簡便的營養支持方法，已成為危重癥患者治療中的一項重要措施。在進行胃腸內營養時，應根據患者情況給予預見性護理對策，預防并發癥的發生，保證腸內營養的安全、有效，提高重癥患者的救治水平，促進患者康復。

參考文獻

Metheny NA，Clouse RE，Chang WH，et al.Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients：frequency，outcomes，and risk factors[J].Crit Care Med，2006，34（4）：1007-1015

王黎梅，張美琪，布慧琴等，胃腸內營養液持續泵入降低呼吸機相關性肺炎的發生[J].中華護理雜志，2010，45（9）：795-796.

趙曉麗，馮亞茹，張平平，腦卒中患者鼻飼管插入長度的探討[J].實用護理雜志.2004，20（6）：13-14.

謝兆娟.神經外科昏迷患者鼻飼反流誤吸的原因以及護理措施[J].中國社區醫師，2014，30（1）：1686-1689.

薛云娜，馬延愛，季衍麗，霍云云，趙倩倩.不同吸痰方法防止腦卒中機械通氣患者食物反流的效果比較【J】.中華現代護理雜志，2011，17（35）：4380—4381