分期頸動脈支架置入術對雙側頸動脈狹窄術后血流動力學、認知功能的影響

于淼

【摘 要】目的：探討分期頸動脈支架置入術治療雙側頸動脈狹窄的效果及對術后腦部血流動力學指標、認知功能的影響。方法：選擇2018年1月至2020年1月收治的雙側頸動脈狹窄患者82例進行研究，根據治療方法不同分組，對照組41例行分期頸動脈內膜剝脫術，觀察組41例行分期頸動脈支架置入術，對兩組手術效果、手術前后腦部血流動力學指標、認知功能進行比較。結果：兩組術前頸動脈狹窄局部管徑（D）、狹窄段收縮期峰值流速（PSV）、血管阻力指數（RI）及大腦中動脈收縮期峰值流速（PSV）、血管搏動指數（PI）、腦血管反應性（CVR）等指標無明顯差異（P>0.05），觀察組術后2個月上述指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組術前的簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估（MoCA）量表評分無明顯差異（P>0.05），觀察組術后6個月上述指標優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組術后均未再發(fā)頸動脈狹窄，無短暫性腦出血出現，術后1個月內，觀察組發(fā)生腦卒中、局灶性腦梗死、高灌注綜合征4例，與對照組比較無明顯差異（P>0.05）。結論：分期頸動脈支架置入術治療雙側頸動脈狹窄的效果滿意，也能促進術后腦血流動力學及認知功能恢復，值得推廣。

【關鍵詞】分期;頸動脈支架置入術;雙側頸動脈狹窄;血流動力學;認知功能

【中圖分類號】R651.12【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）10-0098-02

約20.23%缺血性腦卒中為頸動脈狹窄影響局部血供所致，頸動脈內膜剝脫術（Carotid endarterectomy，CEA）為臨床治療頸動脈狹窄的經典術式，可解除血管狹窄，改善顱腦血流灌注，應用較為廣泛[1]。近年來醫(yī)療技術不斷進步，頸動脈支架置入術（carotidartery stenting，CAS）因創(chuàng)傷小、操作簡便，成為治療頸動脈狹窄的另一種術式，已有較多研究證實CAS在頸動脈狹窄所致的缺血性腦卒中二級預防上具有一定優(yōu)勢[2]。本研究將分期CAS用于2018年1月至2020年3月收治的41例雙側頸動脈狹窄患者治療中，以分期頸動脈內膜剝脫術為對照，旨在觀察其效果及對患者術后腦部血流動力學指標及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

從2018年1月至2020年1月抽取82例雙側頸動脈狹窄患者，根據治療方法不同分成觀察組、對照組各41例。觀察組男性24例，女性17例，年齡48～73歲，平均（60.12±3.51）歲，病程1～7個月，平均（4.02±0.78）個月;狹窄程度：中度12例，重度29例。對照組男性25例，女性16例，年齡49～74歲，平均（60.17±3.55）歲，病程2～8個月，平均（4.07±0.81）個月;狹窄程度：中度11例，重度30例，受教育程度。兩組資料相比，差異不顯著（P>0.05）。

1.2納入、排除標準

納入標準：經腦血管造影或頭頸部CTA確診為雙側頸動脈狹窄，頸內動脈狹窄>50%;6個月內未出現暫時性腦缺血;患者可獨立完成認知功能測試;均符合CAS、CEA手術適應癥;患者及家屬均知情，并簽訂同意書。

排除標準：合并嚴重肝腎功能不全者;既往存在腦出血、蛛網膜下腔出血史者;大面積腦梗死者;既往存在精神疾病史者，或正在應用影響認知功能的藥物者;其他原因引發(fā)的認知障礙者;臨床資料不完整者;存在視聽、言語功能障礙者;有手術禁忌癥者。

1.3方法

對照組行分期CEA治療，觀察組行分期CAS治療，分期治療原則為先對有癥狀側頸動脈實施手術，無癥狀者優(yōu)先對狹窄嚴重的一側進行處理。術中嚴密監(jiān)測患者心電圖、血壓等生命體征，治療側缺血損傷修復后2周才能對另一側進行手術。

CEA手術方法：于全身麻醉下進行手術，于胸鎖乳突肌前緣行斜向切口，將頸動脈鞘、頸總動脈、頸內外動脈充分顯露于術野中，注意避免對迷走神經、喉上神經等造成損傷。全身肝素化（1mg/kg），待活化凝血時間（ACT）>250s后依次對頸內、外、總動脈進行阻斷，根據頸內動脈反流壓高低決定是否應用轉流管，反流壓<40mmHg時可應用轉流管。沿頸動動脈行縱向切口，切至頸內動脈，對內膜及斑塊徹底清除，應用內膜片縫合處理，以肝素鹽水對動脈管腔進行反復沖洗，對殘余斑塊碎屑與內膜徹底清除。術后嚴格控制患者血壓水平，給予脫水藥緩解腦水腫，常規(guī)抗凝或抗血小板治療。

CAS手術方法：術前連續(xù)3d給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d，或手術日給予負荷劑量阿司匹林與氯吡格雷各300mg。于全麻或局麻下行手術，選擇股動脈入路，給予動脈肝素化，之后行總動脈及全腦動脈造影，均應用遠端保護裝置（美國，Spider，EV3）。根據測量選擇<頸內動脈直徑1mm的球囊行預擴張，造影顯示殘余狹窄<30%時可置入支架。造影顯示狹窄解除后可回收腦保護裝置。術后監(jiān)測患者血壓、心率直至平穩(wěn)，常規(guī)雙聯抗血小板治療。

1.4觀察指標

（1）于術前、術后2個月應用西門子S2000彩色多普勒超聲儀對兩組雙側頸總、內、外動脈進行檢查，記錄動脈狹窄局部管徑（D）、狹窄段收縮期峰值流速（PSV）、血管阻力指數（RI）及大腦中動脈收縮期峰值流速（PSV）、血管搏動指數（PI）、腦血管反應性（CVR）。（2）應用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估（MoCA）量表對兩組進行測評，均由經過專業(yè)培訓的神經科醫(yī)師操作，記錄患者術前、術后6個月MMSE評分、MoCA評分。（3）記錄兩組術后1個月內不良事件發(fā)生情況，腦卒中：根據改良Railkin評分系統，評分≥4分為大卒中，評分≤3分為小卒中。高灌注綜合征定義：①伴或不伴嘔吐、惡心的眼窩、額部、顳部跳動性疼痛;②局灶神經功能缺損，但影像學未提示有腦梗死;③局灶性癲癇發(fā)作。

1.5統計學方法

研究分析軟件為SPSS19.0，（-x±s）表示計量資料，以t檢驗; %表示計數資料，以x2檢驗， P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組血流動力學指標差異

兩組術前D、狹窄段PSV、RI、大腦中動脈PSV、PI、CVR等指標無明顯差異（P>0.05），觀察組術后2個月上述指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組MMSE評分、MoCA評分差異

兩組術前MMSE、MoCA評分無明顯差異（P>0.05），觀察組術后6個月上述評分均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組術后不良事件分析

兩組術后不良事件發(fā)生率與對照組比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

3 討論

雙側頸動脈狹窄為臨床常見的一種動脈粥樣硬化性疾病，為動脈粥樣硬化所致的血管狹窄，臨床常見癥狀包括頭暈、意識障礙、記憶力減退、黑蒙等，可累及血液循環(huán)、感覺、運動等系統，嚴重者可引發(fā)腦梗死，危及患者生命安全[3]。因此，及時采取有效措施解除動脈狹窄，恢復血流灌注，是目前臨床研究的重點。

CEA、CAS均為治療雙側頸動脈狹窄的有效手術方式，但目前臨床對雙側頸動脈狹窄患者手術方式選擇仍存在一定爭議，暫無臨床指南涉及[4]。考慮到術后神經并發(fā)癥、高灌注綜合征等不良事件高發(fā)生率，多數學者不支持同期行雙側CEA手術，更傾向于分期頸動脈血運重建，認為分期手術間隔>1個月為安全的[5]。此外分期手術可給予醫(yī)師更充足時間，利于對患者病情進行二次評估，選擇更合理的治療方案。對于手術方式選擇上，對存在頸部放療史或手術史、既往存在顱神經損傷者可選擇CAS手術治療，對腔內操作難以達到病灶、主動脈弓降部有嚴重附壁血栓的患者可優(yōu)先選擇CEA治療，術中選擇性應用轉流管，既能避免阻斷過程中發(fā)生腦缺血的風險，還可降低斑塊脫落等并發(fā)癥的風險。

有研究表示，腦血流動力學為導致頸動脈狹窄患者發(fā)生腦梗死的獨立危險因素，及時行血管再通及血運重建、增加腦血流量恢復血流動力學，為降低患者發(fā)生腦梗死風險的關鍵[6]。CAS具有操作簡便、微創(chuàng)等優(yōu)勢，主要通過覆蓋潰瘍型斑塊積極預防腦栓塞，通過重塑管腔增強血流量，通過擴張狹窄頸動脈血管使血流速度短時間快速提高，有效提供患側頸動脈血供，進而改善頸動脈狹窄處血流動力學狀態(tài)，促使腦血流動力學恢復[7]。但是CAS手術操作可一定影響機體凝血功能，置入支架后可增加異物刺激，激活凝血系統，導致凝血酶釋放增加，使得術后機體處于高凝狀態(tài)，可能成為后續(xù)急性栓塞事件的誘因。因此，術中需使用腦保護裝置，在過濾栓子的同時不會對腦內血液供應造成影響，操作較為簡單，可降低術后栓塞事件風險，提高手術安全性，取得最佳的治療效果。CVR為反映腦血流動力學狀態(tài)的重要指標，有研究表示CVR受損與腦梗死發(fā)生有密切關系，CVR受損或消失為腦梗死的獨立危險因素[8]。本次研究結果顯示，觀察組術后CVR及其他血流動力學指標均明顯優(yōu)于對照組，提示CAS可有效改善機體腦血流動力學，提高腦儲備功能，積極改善預后。

頸動脈狹窄已被證實為腦血管疾病的危險因素之一，有學者認為血管性認知功能障礙與頸動脈狹窄有一定關系，分析其機制可能為頸動脈狹窄引發(fā)腦灌注下降，海馬、額顳葉等神經元組織對缺氧缺血十分敏感，當腦灌注下降時可產生自由基等物質，激發(fā)腦組織氧化損傷進而引發(fā)認知功能障礙[9]。本次研究結果顯示，觀察組術后MMSE、MoCA評分明顯優(yōu)于對照組，提示CAS改善術后認知功能障礙，分析原因可能為解除頸動脈狹窄后，腦血流量增加，有效緩解腦低灌注狀態(tài)，進而改善認知功能。本次研究結果顯示，觀察組上述不良事件發(fā)生率與對照組相比無明顯差異，提示CAS治療雙側頸動脈狹窄不會增加過多不良事件。

綜上所述，分期頸動脈支架置入術治療雙側頸動脈狹窄的效果滿意，也能促進術后腦血流動力學及認知功能恢復，值得推廣。

參考文獻

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