關(guān)于“中華中醫(yī)藥學會發(fā)布痿病（運動神經(jīng)元病）中醫(yī)診療方案（2018年版）”中療效評價標準的分析

趙京燕 張強勝 潘朝 劉玉禎

【摘 要】運動神經(jīng)元病是世界五大絕癥之一，多在首次出現(xiàn)癥狀后的3～5年內(nèi)死于呼吸衰竭，本病缺乏特異性有效治療手段，僅為對癥和支持治療。目前國內(nèi)患者通過中醫(yī)綜合治療確實能取得短期的臨床癥狀改善或延緩疾病發(fā)展，但其臨床療效評價指標缺乏公認性。我們通過臨床觀察及科研病例觀察，綜合目前評分最全面的改良Norris 量表進行病情變化觀察，使用ALSFRS-R進行疾病進展的評估，制定了運動神經(jīng)元病中醫(yī)診療方案（2018年版）中的中醫(yī)療效評價標準，易于操作，便于進行信函或電話隨訪，具有較好的可靠性和重復性。

【關(guān)鍵詞】痿病;運動神經(jīng)元病;中醫(yī)療效;評價標準

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）20--02

受國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司委托，中華中醫(yī)藥學會制定了56個中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案（2018年版），并于2018年11月30日在中華中醫(yī)藥學會網(wǎng)站發(fā)布。其中我科參與了痿病（運動神經(jīng)元病）診療方案及臨床路徑的制定，現(xiàn)將診療方案中的療效評價標準進行系統(tǒng)分析，以便大家了解。

1 現(xiàn)行評分量表的分析

⑴改良Norris量表

Norris 量表于1979 年設(shè)計，從球部功能、呼吸、上肢、下肢及軀干等方面評估患者，曾被認為是最好的 ALS 綜合評定量表，但其中排尿和排便功能異常在運動神經(jīng)元病中較少出現(xiàn)，且對判斷疾病進展無明確意義，1989 年改良 Norris 量表評分刪去了此項。改良 Norris 量表由 40 項內(nèi)容組成，包括臨床癥狀和體征，每項從功能完全喪失至正常評為 0 ～ 3 分，總分 120 分，分值越低表明神經(jīng)功能受損越重。與其他方法相比，改良Norris 評分量表對患者肢體功能評價較全面，包括一些精細動作如扣鈕扣拉鏈、用筆、梳頭、刷牙等，也包括了常在運動神經(jīng)元病中出現(xiàn)的頸項無力、腱反射和病理征的評價，但其中對肺功能考慮不夠，僅有咳嗽一項反映呼吸功能，對預后評估作用差。

⑵修訂版ALS功能評分量表（ALSFRS-R）

ALS 功能評分量表（ALSFRS）于1996年[7]在肌萎縮側(cè)索硬化嚴重程度量表和帕金森統(tǒng)一評估量表基礎(chǔ)上設(shè)計的，有10項，包括4個球部呼吸功能（言語、流涎、吞咽、呼吸）、2個下肢功能（行走和爬樓梯）、2個上肢功能（用餐具和穿衣）、和2個其他功能（寫字、床上翻身和整理被服），每項從功能完全喪失至正常評為 0～4 分，總分40分，分值越低表明神經(jīng)功能受損越重。

2 現(xiàn)行量表的整合應用，自擬臨床療效標準的設(shè)計思路

運動神經(jīng)元病患病率為2/ 10萬～5/10萬，其中80%為肌萎縮側(cè)索硬化，致殘率及死亡率極高，一般病程為2～5年，本病缺乏特異性有效治療手段，目前僅為對癥和支持治療，以延緩病情發(fā)展。故任何能延緩病情進展，甚至能部分改善神經(jīng)功能狀態(tài)的治療手段都將是巨大突破。ALSFRS-R只有 0、1、2、3、4 分值，改良的Norris 量表只有 0、1、2、3 分值，各項之間跨度大，簡單根據(jù)量表分值變化進行評價，臨床用藥很難有療效，而實際情況是用藥后評分不變或者病情進展減慢，已經(jīng)是達到了臨床治療療效。

2.1 關(guān)于運動神經(jīng)元病進展速度如何評定

運動神經(jīng)元病根據(jù)其病理表現(xiàn)，可分為原發(fā)性病理改變（運動神經(jīng)元進行性丟失）和繼發(fā)性病理表現(xiàn)（通過側(cè)枝芽生對失神經(jīng)的肌纖維進行代償性再支配）。由于二者常同時存在且各自發(fā)展的速度不同，故運動神經(jīng)元病患者在病情進展過程中個體差異較大，很難用單一指標反映病情的變化。

按照常規(guī)來觀察疾病發(fā)展快慢，應在治療前設(shè)定觀察期對疾病某些癥狀下降程度進行記錄，但這與處于疾病進展期需要盡早開展藥物治療的患者需求是有矛盾的，而且設(shè)置觀察期在具體臨床上是很難實施的。如果能從一點而不是一段時間來判斷病情的進展速度可能更為實用。

臨床觀察每位患者在某段時間內(nèi)均會經(jīng)歷一段線性變化的階段[10]，問題在于當其就診時，很難確定是否屬于此線性階段，因此運用線性變化率這一概念，避免了討論患者疾病是否真正線性發(fā)展的必要，而將患者診斷時所處的狀態(tài)假定為患者自發(fā)病開始病情勻速下降后的狀態(tài)，即得到某一觀測值線性下降的斜率，稱為線性變化率估測值。如ALS FRS-R的線性變化率（⊿FS）=（48-初次就診ALSFRS-R 評分）/ 起病至就診時間，其中起病至就診時間差是以月為單位。

2.2 自擬臨床療效標準的優(yōu)點

我們通過臨床觀察及科研病例觀察，綜合目前評分最全面的改良Norris 量表進行病情變化觀察，使用ALSFRS-R進行疾病進展的評估，制定了運動神經(jīng)元病中醫(yī)診療方案（2018年版）中的療效評價標準。

該療效標準的優(yōu)點：①改良的Norris評分能全面體現(xiàn)患者的功能變化，包括延髓運動、肢體功能及全身不適感等，故該療效標準能體現(xiàn)患者微小功能變化;②該標準能反映疾病發(fā)展速度變化，本病一般病程為2～5年，通過治療情進展能減慢就可視為有效。③評定簡便實用，易于操作，費時短，醫(yī)生及患者、家屬易理解，便于進行信函或電話隨訪，具有較好的可靠性和重復性。

3 總結(jié)

運動神經(jīng)元病被譽為世界五大絕癥之一，“不是癌癥的癌癥”，迄今尚無可逆轉(zhuǎn)病程的有效治療手段，現(xiàn)階段的治療目標很明確，就是延長生存期，提高生活質(zhì)量。國內(nèi)患者通過中醫(yī)綜合治療確實能取得短期的臨床癥狀改善或延緩疾病發(fā)展，我們希望通過國際認可的量表，來進行運動神經(jīng)元病中醫(yī)療效的嚴謹探索，以便得到西醫(yī)界同仁的認可，達到其可靠性及重復性。本次制定的運動神經(jīng)元病中醫(yī)療效評價標準，還需要進一步的臨床應用實踐，以期得到業(yè)界的認可。

參考文獻

吳以嶺，田書彥，張慶昌，等.中藥肌萎靈膠囊及其系列制劑治療運動神經(jīng)元疾病2400例臨床觀察報告[J]，臨床薈萃，1955， 10（9）：

陳金亮，王殿華，周順林.肌萎靈注射液治療運動神經(jīng)元病臨床觀察[J]，中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005， 25（1）： 66-67.

陳金亮，平陽，王殿華.肌萎靈系列制劑治療肌萎縮側(cè)索硬化癥420例療效觀察[J]，新中醫(yī)，2005 37（9）： 38-39.