關(guān)于“中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布痿病（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病）中醫(yī)診療方案（2018年版）”中療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的分析

趙京燕 張強(qiáng)勝 潘朝 劉玉禎

【摘 要】運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是世界五大絕癥之一，多在首次出現(xiàn)癥狀后的3～5年內(nèi)死于呼吸衰竭，本病缺乏特異性有效治療手段，僅為對(duì)癥和支持治療。目前國內(nèi)患者通過中醫(yī)綜合治療確實(shí)能取得短期的臨床癥狀改善或延緩疾病發(fā)展，但其臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏公認(rèn)性。我們通過臨床觀察及科研病例觀察，綜合目前評(píng)分最全面的改良Norris 量表進(jìn)行病情變化觀察，使用ALSFRS-R進(jìn)行疾病進(jìn)展的評(píng)估，制定了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中醫(yī)診療方案（2018年版）中的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，易于操作，便于進(jìn)行信函或電話隨訪，具有較好的可靠性和重復(fù)性。

【關(guān)鍵詞】痿病;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病;中醫(yī)療效;評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

【中圖分類號(hào)】R197【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）20--02

受國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司委托，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定了56個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案（2018年版），并于2018年11月30日在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)網(wǎng)站發(fā)布。其中我科參與了痿病（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病）診療方案及臨床路徑的制定，現(xiàn)將診療方案中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，以便大家了解。

1 現(xiàn)行評(píng)分量表的分析

⑴改良Norris量表

Norris 量表于1979 年設(shè)計(jì)，從球部功能、呼吸、上肢、下肢及軀干等方面評(píng)估患者，曾被認(rèn)為是最好的 ALS 綜合評(píng)定量表，但其中排尿和排便功能異常在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中較少出現(xiàn)，且對(duì)判斷疾病進(jìn)展無明確意義，1989 年改良 Norris 量表評(píng)分刪去了此項(xiàng)。改良 Norris 量表由 40 項(xiàng)內(nèi)容組成，包括臨床癥狀和體征，每項(xiàng)從功能完全喪失至正常評(píng)為 0 ～ 3 分，總分 120 分，分值越低表明神經(jīng)功能受損越重。與其他方法相比，改良Norris 評(píng)分量表對(duì)患者肢體功能評(píng)價(jià)較全面，包括一些精細(xì)動(dòng)作如扣鈕扣拉鏈、用筆、梳頭、刷牙等，也包括了常在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中出現(xiàn)的頸項(xiàng)無力、腱反射和病理征的評(píng)價(jià)，但其中對(duì)肺功能考慮不夠，僅有咳嗽一項(xiàng)反映呼吸功能，對(duì)預(yù)后評(píng)估作用差。

⑵修訂版ALS功能評(píng)分量表（ALSFRS-R）

ALS 功能評(píng)分量表（ALSFRS）于1996年[7]在肌萎縮側(cè)索硬化嚴(yán)重程度量表和帕金森統(tǒng)一評(píng)估量表基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的，有10項(xiàng)，包括4個(gè)球部呼吸功能（言語、流涎、吞咽、呼吸）、2個(gè)下肢功能（行走和爬樓梯）、2個(gè)上肢功能（用餐具和穿衣）、和2個(gè)其他功能（寫字、床上翻身和整理被服），每項(xiàng)從功能完全喪失至正常評(píng)為 0～4 分，總分40分，分值越低表明神經(jīng)功能受損越重。

2 現(xiàn)行量表的整合應(yīng)用，自擬臨床療效標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患病率為2/ 10萬～5/10萬，其中80%為肌萎縮側(cè)索硬化，致殘率及死亡率極高，一般病程為2～5年，本病缺乏特異性有效治療手段，目前僅為對(duì)癥和支持治療，以延緩病情發(fā)展。故任何能延緩病情進(jìn)展，甚至能部分改善神經(jīng)功能狀態(tài)的治療手段都將是巨大突破。ALSFRS-R只有 0、1、2、3、4 分值，改良的Norris 量表只有 0、1、2、3 分值，各項(xiàng)之間跨度大，簡單根據(jù)量表分值變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床用藥很難有療效，而實(shí)際情況是用藥后評(píng)分不變或者病情進(jìn)展減慢，已經(jīng)是達(dá)到了臨床治療療效。

2.1 關(guān)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病進(jìn)展速度如何評(píng)定

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病根據(jù)其病理表現(xiàn)，可分為原發(fā)性病理改變（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性丟失）和繼發(fā)性病理表現(xiàn)（通過側(cè)枝芽生對(duì)失神經(jīng)的肌纖維進(jìn)行代償性再支配）。由于二者常同時(shí)存在且各自發(fā)展的速度不同，故運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者在病情進(jìn)展過程中個(gè)體差異較大，很難用單一指標(biāo)反映病情的變化。

按照常規(guī)來觀察疾病發(fā)展快慢，應(yīng)在治療前設(shè)定觀察期對(duì)疾病某些癥狀下降程度進(jìn)行記錄，但這與處于疾病進(jìn)展期需要盡早開展藥物治療的患者需求是有矛盾的，而且設(shè)置觀察期在具體臨床上是很難實(shí)施的。如果能從一點(diǎn)而不是一段時(shí)間來判斷病情的進(jìn)展速度可能更為實(shí)用。

臨床觀察每位患者在某段時(shí)間內(nèi)均會(huì)經(jīng)歷一段線性變化的階段[10]，問題在于當(dāng)其就診時(shí)，很難確定是否屬于此線性階段，因此運(yùn)用線性變化率這一概念，避免了討論患者疾病是否真正線性發(fā)展的必要，而將患者診斷時(shí)所處的狀態(tài)假定為患者自發(fā)病開始病情勻速下降后的狀態(tài)，即得到某一觀測值線性下降的斜率，稱為線性變化率估測值。如ALS FRS-R的線性變化率（⊿FS）=（48-初次就診ALSFRS-R 評(píng)分）/ 起病至就診時(shí)間，其中起病至就診時(shí)間差是以月為單位。

2.2 自擬臨床療效標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)

我們通過臨床觀察及科研病例觀察，綜合目前評(píng)分最全面的改良Norris 量表進(jìn)行病情變化觀察，使用ALSFRS-R進(jìn)行疾病進(jìn)展的評(píng)估，制定了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中醫(yī)診療方案（2018年版）中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

該療效標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：①改良的Norris評(píng)分能全面體現(xiàn)患者的功能變化，包括延髓運(yùn)動(dòng)、肢體功能及全身不適感等，故該療效標(biāo)準(zhǔn)能體現(xiàn)患者微小功能變化;②該標(biāo)準(zhǔn)能反映疾病發(fā)展速度變化，本病一般病程為2～5年，通過治療情進(jìn)展能減慢就可視為有效。③評(píng)定簡便實(shí)用，易于操作，費(fèi)時(shí)短，醫(yī)生及患者、家屬易理解，便于進(jìn)行信函或電話隨訪，具有較好的可靠性和重復(fù)性。

3 總結(jié)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病被譽(yù)為世界五大絕癥之一，“不是癌癥的癌癥”，迄今尚無可逆轉(zhuǎn)病程的有效治療手段，現(xiàn)階段的治療目標(biāo)很明確，就是延長生存期，提高生活質(zhì)量。國內(nèi)患者通過中醫(yī)綜合治療確實(shí)能取得短期的臨床癥狀改善或延緩疾病發(fā)展，我們希望通過國際認(rèn)可的量表，來進(jìn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中醫(yī)療效的嚴(yán)謹(jǐn)探索，以便得到西醫(yī)界同仁的認(rèn)可，達(dá)到其可靠性及重復(fù)性。本次制定的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步的臨床應(yīng)用實(shí)踐，以期得到業(yè)界的認(rèn)可。

參考文獻(xiàn)

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