78例重型和危重型新型冠狀病毒肺炎患者中醫臨床特點分析*

尚羅銳 劉宇寒 潘廣濤 程范軍 楊勝蘭

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）一般以發熱、干咳、乏力為主要表現［1］。本病傳染性強，發病迅速，病邪傳變快。截至2020年3月6日24時，據31個?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例22 177例（其中重癥病例5 489例），累計死亡病例3 070例，累計報告確診病例80 651例［2］。新冠肺炎目前尚無特效藥物，僅使用抗病毒、抗感染及其他對癥支持治療。國家衛生健康委發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》從第三版開始將中醫藥診治方法納入COVID-19防控方案中，并逐步將重型/危重型患者的診治作為重點與攻堅點［3］。武漢協和醫院為COVID-19危重癥定點救治單位，中醫藥全面應用于危重癥患者的診療過程，取得了顯著的療效。現根據武漢協和醫院收治的78名危重癥患者的病例資料，對其中醫臨床特征總結如下，以期為后期中西醫結合診治重型和危重型COVID-19提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）西醫診斷標準參照國家衛生健康委員會頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》第五版和第六版［1，4］。（1）流行病學史：有武漢地區居住史；新冠肺炎感染者接觸史；聚集性發病。（2）臨床癥狀：發熱和/或呼吸道癥狀；具有新冠肺炎影像學特征；發病早期白細胞總數正?；驕p少，淋巴細胞計數減少；（3）確診病例：疑似病例實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性，病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。（4）重型：出現氣促，RR≥30次/min；靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展＞50%者。（5）符合以下情況之一者為危重型：出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；合并其他器官功能衰竭ICU監護治療。2）中醫辨證分型標準：參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》第五版和第六版中相關辨證標準，結合武漢本地氣候特點、發病時間以及患者體質等，將重型和危重型COVID-19辨證分型為：濕熱壅肺證、疫毒閉肺證、內閉外脫證、陰竭陽脫證。（1）濕熱壅肺證分為熱重于濕和濕重于熱兩種情況，其中濕重于熱者，臨床表現：低熱，乏力，頭身困重，納差，干咳少痰，便溏，舌淡紅，苔白厚膩，脈滑數或濡。熱重于濕者，臨床表現：發熱、以高熱為主，胸悶氣促，咽干咽痛，乏力倦怠，舌暗紅或紅，苔黃膩，脈滑數。（2）疫毒閉肺證：高熱，咳吐黃痰，喘憋氣促，腹脹便秘，小便短赤，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數。（3）內閉外脫證：熱邪內郁，表現為高熱，動則氣喘，神昏煩躁，胸腹灼熱，四肢厥冷；肺部氣津外脫，表現大汗淋漓，呼吸急促，甚至呼吸衰竭，舌質紅絳，苔厚膩或燥，脈浮大無根，為芤脈或促脈。（4）陰竭陽脫證：身熱驟退，汗出淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，倦臥，舌質淡紫晦暗，脈微細。

1.2 臨床資料

選擇2020年2月8日至2020年3月1日收治于武漢協和醫院的重型和危重型COVID-19患者共78例。78例危重癥患者中女性41例（52.56%），男性37例（47.44%）；年齡39～91歲，平均年齡（59.00±13.00）歲。重型60例（76.9%），危重型18例（23.1%）。合并疾?。杭韧w健者30例（38.5%），合并高血壓20例（25.6%）、糖尿病12例（15.4%）、冠心病10例（12.8%）、惡性腫瘤6例（7.7%）、哮喘4例（5.1%）。

1.3 統計學處理

將中醫證候量化，根據有無記為0或1，錄入Excel信息表。應用SPSS19.0統計學軟件處理、分析研究數據。計數資料用例數及百分率表示，計量資料以（）表示。

2 結果

2.1 78例患者中醫臨床癥狀

見表1。危重癥患者中醫證候占比排前5位為：胸悶氣喘（92.30%）、納呆（82.05%）、自汗（76.92%）、咳嗽（64.10%）、發熱（43.59%）。與輕癥患者不同的是，僅有34例患者存在發熱，以低熱（37.3～38.1℃）居多；自汗明顯。其他還有咯痰（41.03%）、咽干咽痛（38.46%）、胸痛（23.07%）、乏力（15.38%）、肌肉酸痛（10.26%）、心悸（8.97%）、便秘（7.69%）等全身癥狀。

表1 78例患者中醫臨床癥狀

2.2 78例患者舌象情況

見表2。舌質以淡紅舌（43.58%）和暗紅舌（38.46%）多見，另有紫暗舌8例（10.26%），紅絳舌6例（7.69%）；舌苔多為膩苔（71.79%），其中黃膩苔有38例（48.72%），白膩苔26例（33.33%），少或無苔者6例（7.69%）；舌體胖大者有18例（23.08%），齒痕舌22例（51.28%）。

2.3 78例患者檢驗結果分析

見表3。少數患者外周血白細胞減少，大部分患者淋巴細胞計數減少，C反應蛋白增高，部分患者乳酸脫氫酶和轉氨酶升高。

2.4 78例患者肺部CT表現

所有患者肺部CT均顯示有炎癥性改變，大多為肺部多發毛玻璃樣陰影或斑片狀陰影，另有2例為多發性肺實變。

表2 78例患者舌象情況

表3 78例患者檢驗結果分析

2.5 78例患者中醫證型分布

對78例重型和危重型患者進行辨證分型，證型分布為濕熱壅肺證（23.08%）、疫毒閉肺證（64.10%）、內閉外脫證（10.26%）、陰竭陽脫證（2.56%）。

3 討 論

3.1 COVID-19中醫病名認識

該病當屬中醫“疫病”范疇。吳又可《溫疫論》中“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，指出病邪為“天地間異氣”“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”“五疫之至，皆相染易，無論大小，病狀相似”“邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一”，強調了疫病有傳染性強且發病癥狀大都相似的特點，COVID-19傳染性強，且廣泛流行，易感人群不分老幼，臨床表現大都為發熱、干咳、乏力、納差、腹瀉便秘等癥，重癥患者出現呼吸困難，進一步加重為ARDS、休克甚至多器官功能衰竭。

3.2 病機特點分析

3.2.1 濕 錢潢在《傷寒溯源集》中講道“受本難知，發則可辨，因發知受”。78例COVID-19患者中最常見的舌象為淡紅色（43.58%），膩苔（71.79%），常伴有納呆（82.05%）、乏力（15.38%）、身熱不揚（43.59%）、身體困重、便溏等癥，符合“濕邪”致病特點［5］。濕性重濁、黏滯，故COVID-19常纏綿難愈。疾病后期，正虛邪盛，則肺不納氣，脾虛濕困，氣血生化無源，心神無主，肝熱毒浸潤，腎開闔無常，最終導致多臟器功能損傷甚至衰竭，直至死亡。

3.2.2 熱 濕邪常兼夾他邪共同致病，結合病情發展后期危重癥患者常見因熱邪煉津為痰，熱邪循經上沿咽喉，熱灼胸膈，出現咯黃痰（41.03%）、咽干咽痛（38.46%）、胸痛（23.07%）等癥，筆者認為濕熱相兼最符合疫情變化態勢。熱盛則為毒，濕熱相搏，疫毒閉肺，肺失肅降，則發為喘憋胸悶（92.30%），咳嗽（64.10%）。肺熱可移至腸腑，熱入陽明，腑實里結，大便不通，發為便秘（7.69%）。病邪逆傳“心包”，患者病情直轉而下，出現神志譫妄、口唇發紺、舌質紅絳、脈細數。順傳至營血，邪熱可動血耗血，灼傷脈絡，則血溢脈外，導致嘔血、衄血［6-10］。“邪之所湊，其氣必虛”，濕熱之邪傷津耗氣，傷陰過極往往轉化，造成陽脫，出現身熱驟退，汗出淋漓，四肢厥冷，神情淡漠，倦臥，舌質淡紫晦暗，脈微細，即陰竭陽脫證（2.56%）。

3.2.3 濁毒 吳鞠通《溫病條辨》中講“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”，《素問·刺法論》道“五疫之至，皆相染易”“避其毒氣，天牝從來”可知疫病常兼濁毒之邪。濕熱郁久化毒，熱毒熾盛，煉津為痰，灼傷肺絡，血溢脈外，亦可導致瘀血，濕、熱、痰、瘀互結，邪無出路，郁閉于內，即為濁毒。此病中“毒邪”致病力強，且具有強烈傳染性。吳又可《溫疫論》云“疫癘毒邪張溢，營衛運行之機乃為之阻，人身陽氣因而屈曲則發熱”。濁毒彌漫三焦，氣機運行不暢則發?。?1］。

3.3 病位在肺，涉及脾胃，累及五臟

疫邪從口鼻入，主要通過呼吸道傳染，肺為“華蓋”且“肺為嬌臟”，此病主癥為“發熱、咳嗽、咯痰”，為肺司呼吸所主之病?！鹅`樞·經脈篇》中講道“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”。肺與胃、大腸經脈相通，故此病常伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、納呆、腹瀉、便秘等癥。疾病進展至危重癥期，出現呼吸困難/或低氧血癥，代謝性酸中毒，凝血功能障礙以及多器官功能衰竭，可累及五臟［1］。

本研究對78例重型及危重型COVID-19患者中醫臨床特點分析，一般情況方面，男女比例大致為1∶1，疾病無明顯性別差異；年齡39～91歲，發病以中老年人為主；大部分患者兼有基礎疾病（61.5%）。

臨床表現方面，患者大多為黃厚膩苔（48.72%），此為濕熱之邪所致。癥狀表現占比排前5位：胸悶氣喘（92.30%）、納呆（82.05%）、自汗（76.92%）、咳嗽（64.10%）、發熱（43.59%）。為重型及危重型COVID-19患者濕熱濁毒熾盛，閉阻肺臟，困阻脾胃，傳至腸腑，濁毒內郁，氣津外泄之由。

證型以疫毒閉肺證（64.10%）為最多見，也稱為表里俱實證，濕熱夾痰、夾瘀，蒙蔽肺竅，肺氣郁閉，患者胸悶喘憋癥狀明顯。肺與大腸相表里，肺熱可移至腸腑，熱入陽明，腑實里結，臟腑同病。濕熱壅肺證占23.08%，濕熱二邪的陰陽屬性不同，熱盛可傷陰，濕盛則又傷陽，故患者臨床表現既有濕、熱二邪的特點，也因濕熱輕重的變化、機體體質的強弱偏頗而使其臨床表現復雜多變［12］。疾病發展至危重期，出現邪毒內閉，津液外脫，若傷陰過極則轉化成陽脫是最危險的證型。

少數患者外周血白細胞減少（17.95%），大部分患者淋巴細胞計數減少（56.41%）、C反應蛋白增高（58.97%），還有一部分患者乳酸脫氫酶（53.85%）和轉氨酶（33.33%）升高，此為疫毒刺激機體免疫細胞產生免疫反應，特別是重型和危重型患者，常出現炎癥風暴引起ARDS和膿毒癥［13］。所有患者肺部CT均顯示有炎癥性改變，大多為肺部多發毛玻璃樣陰影或斑片狀陰影，另有兩例為肺實變，筆者認為此表現并非某一邪氣單獨致病，根據患者感邪后同時表現出來的氣短喘憋等癥狀以及舌質多暗的特點，分析該特征為疫氣兼濕熱襲肺致痰飲閉肺，同時兼有瘀血阻滯所致。西醫采取大劑量化痰藥的確能改善換氣以及減少ARDS的發生，治療應采取辨病與辨證相結合的思路，痰飲閉肺或瘀血阻滯都可致肺實變，痰飲瘀血無出路通過西醫大劑量化痰藥、機械通氣，結合中醫化痰、化瘀、發汗、利小便、通大便等方法，讓邪有出路，盡快改善患者氣短喘憋、呼吸窘迫的癥狀［14-16］。

綜上所述，危重癥COVID-19為“濕熱濁毒”致病，病位主要在肺，累及胃腸，疾病發展至危重期可傷及五臟。中醫證候以濕熱壅肺證、疫毒閉肺證為多見，疾病至危重期，可能出現內閉外脫、陰竭陽脫等危癥。根據此特點，可對患者進行辨證治療。