肺結核中醫證候與CT空洞征象特征的相關性研究

楊紅梅 陳亮 裴寧 鐘秀君 鄒成韻 江燕 王海英

傳統中醫將肺結核歸為“肺癆”[1]，并在證候分型、降低耐藥性、減輕藥物不良反應方面形成一套具有自身特點的理論和實踐，但中醫在肺結核診斷辯證分型中仍存在一定主觀性，缺乏統一、客觀的依據，影響診斷分型的準確性[2]。故本研究探索了肺結核中醫證候與CT空洞征象間的相關性，旨在定位各證候間與CT征象間的關系，豐富肺結核的中醫診斷內容和方法，提高中醫辯證論治的準確度。

資料和方法

一、研究對象

1.資料來源：收集2019年1—8月上海市公共衛生臨床中心結核科確診為初治肺結核患者173例，其中胸部CT掃描提示有空洞者71例，包括男54 例，女17例。年齡18～65歲，中位年齡35歲。本研究經上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院倫理委員會審批(編號：098)。

2.樣本量計算：初治肺結核患者樣本量計算采用現況研究樣本量計算，公式如下：

Uα為t檢驗界值，α=0.05時，Uα=1.96，p為預期現患率，δ為允許誤差，取0.2。參考文獻[3]的研究，p=0.40，代入公式可知共需納入初治肺結核患者144例。本研究實際納入確診初治肺結核患者173例，樣本量符合研究標準。

3.納入標準：(1)依據《WS 288—2017 肺結核診斷》[4]確診為初治肺結核的患者；(2)胸片證實肺內有空洞病變;(3)年齡范圍18～65歲。

4.排除標準：并發艾滋病、惡性腫瘤、血液和神經系統疾病、自身免疫功能缺陷患者及妊娠患者。

二、診斷方法

1.診斷標準：肺結核西醫診斷依據《WS 288—2017肺結核診斷》[4]。中醫診斷和證候分類依據《中醫內科病證診斷療效標準》[5]。中醫病史、臨床表現及舌脈象采集采用文獻[6]的《中醫證候采集表》《中醫舌象、脈象采集表》。

2.肺結核中醫證候分類：(1)肺陰虧虛：干咳，痰少黏白，或帶血絲，口干咽燥。舌質紅，苔薄，脈細而數。(2)陰虛火旺：嗆咳氣急，咯血，痰少黏白或黃，口干咽燥，午后顴紅，潮熱，骨蒸，盜汗。舌紅或絳，苔薄黃或剝，脈弦細數。(3)氣陰兩虛：咳嗽氣短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盜汗，或食少腹脹，便溏。舌質紅嫩，苔薄，脈弱而數。 (4)陰陽兩虛：咳逆喘息，痰呈泡沫狀或夾血，形寒自汗，聲嘶音啞，形體消瘦?；虬橛兴[、腹瀉等癥。舌質淡而少津，苔光剝，脈微數或虛大無力。

證候判定由2名中醫學主治醫師進行中醫證候判定，二者結論不一致時由第3名中醫學副主任醫師進行判定，仍然不一致者由上述3名醫師共同討論確定。

三、CT檢查方法

應用日本東芝Aquilion ONE 320排螺旋CT掃描儀。被檢查者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，吸氣狀態下對肺結核患者行常規掃描，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1 mm，管電壓120 kV，自動管電流。觀察指標包括：衛星灶，周圍滲出，空洞是否繼發支氣管擴張或肺氣腫，計算空洞數目、體積、面積及空洞壁厚度，當空洞壁厚>3 mm，則定義為厚壁空洞。記錄空洞形態。

四、統計學處理

結 果

一、肺結核中醫證候分布與患者一般情況

共納入173例初治肺結核患者，包括肺陰虧虛證89例(51.45%)，陰虛火旺證38例(21.96%)，氣陰兩虛證37 例(21.39%)，陰陽兩虛證9例(5.20%)。其中胸部CT顯示有空洞的肺結核患者71例，證候分布為肺陰虧虛證31例(43.66%)，陰虛火旺證22例(30.99%)，氣陰兩虛證15例(21.13%)，陰陽兩虛證 3例(4.22%)，因前3種中醫證候占總例數的95.77%(68/71)，故只研究分析前3種證候。各證候間年齡、性別、肺部并發疾病史差異均無統計學意義(P值均>0.05)。各證候間體質量指數(BMI)差異有統計學意義(組間比較P值均<0.05)(表1)。

二、肺結核3種中醫證候與CT空洞征象特征的比較

肺結核3種中醫證候與CT空洞征象特征的比較發現，氣陰兩虛證患者空洞周圍滲出發生率高于肺陰虧虛證，差異有統計學意義(P<0.05)；陰虛火旺證患者空洞體積、面積、空洞壁厚度均大于肺陰虧虛證患者，差異有統計學意義(P值均<0.05)。氣陰兩虛證患者空洞周圍衛星灶、繼發支氣管擴張發生率高于其他兩組，分別為80.00%(12/15)和33.33%(5/15)，但差異無統計學意義(P值均>0.05)(表2)。

三、肺結核3種中醫證候與CT空洞形態的比較

肺結核患者3種中醫證候與CT空洞形態比較，整體存在不同，差異有統計學意義(χ2=12.939，P=0.044)。兩兩比較顯示，肺陰虧虛證與陰虛火旺證CT空洞形態組間存在不同，差異有統計學意義(χ2=6.844，P=0.033)。具體分析顯示，肺結核患者3種中醫證候間薄壁空洞發生率存在不同，差異有統計學意義(χ2=9.781，P=0.008)，肺陰虧虛證薄壁空洞發生率顯著高于陰虛火旺證,差異有統計學意義(χ2=9.407，P=0.004)，因蟲蝕樣空洞及其他空洞樣本量太少，故未進行單獨統計 (表3，圖1～4)。

表1 肺結核中醫證候分布與患者一般情況比較

表2 肺結核3種中醫證候與CT空洞征象特征的比較

表3 肺結核3種中醫證候與CT空洞形態的比較

四、肺結核患者不同中醫證候與胸部CT征象特征的多因素分析

肺結核患者中醫證候與CT空洞征象特征的相關因素賦值見表4，對單因素分析有統計學意義的指標進一步采用有序多分類logistic回歸分析，結果顯示空洞周圍滲出會顯著影響肺結核中醫證候分型，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。氣陰兩虛證肺結核患者空洞周圍更容易出現滲出(發生率為66.67%)(表2，圖4)。

討 論

肺結核指發生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變，臨床癥狀典型或不典型[7-8]?？斩词欠谓Y核的常見影像學表現，是結核活動性的影像學表現之一[9]。傳統中醫認為肺結核因為感邪癆蟲與正氣虛衰[10]，治療時要依據證候進行辨證論治[11]。肺結核中醫證候根據病情進展及輕重，依次為肺陰虧虛證、陰虛火旺證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證[5],前3個證為肺結核的主要中醫證候。本課題納入的71例初治肺結核患者中，中醫證候分布以肺陰虧虛證最多(43.66%)，陰陽兩虛證最少(4.22%)[12]，與周光鬧等[1]研究結果中醫證候分布以氣陰兩虛證最多(51.67%)，肺陰虧虛證次之(23.33%)略有不同，差異原因可能與其納入患者為耐多藥肺結核患者、病情相對比較復雜有關。

圖1 患者，男，27歲，肺陰虧虛證。CT平掃顯示右肺胸膜略增厚粘連，右肺上葉尖端可見薄壁空洞，最大徑約2.0 cm，內壁光滑 圖2 患者， 男，53歲，陰虛火旺證。CT平掃顯示左上肺尖后段大片狀密度增高影，內可見約0.8 cm×0.7 cm透亮區 圖3 患者，女，39歲，陰虛火旺證。CT平掃顯示兩肺散在斑片、結節及粟粒狀密度增高影，部分呈樹芽征；可見多發空洞，部分空洞與支氣管相通；兩肺支氣管廣泛擴張，部分壁稍增厚 圖4 患者，男，46歲，氣陰兩虛證。CT平掃顯示右上肺1.5 cm×0.8 cm空洞，內壁光整，周圍可見散在斑點狀影。左上肺可見散在斑點、條索狀影。以上圖中箭所指處均為滲出病變

表4 肺結核患者中醫證候與CT空洞征象特征的相關因素賦值表

表5 肺結核中醫證候分型與CT空洞征象特征間的多分類logistic回歸分析

在肺結核診斷過程中，患者的癥狀、體格檢查可能存在非特異性，CT征象特征取決于宿主免疫力的水平，而非感染后經歷的時間，具有較好的特異性[13]；同時CT因具有較高的密度分辨率和空間分辨率，因此在肺結核活動性判斷方面具有較為突出的作用[9]。中醫證候為肺癆發生發展和演變過程中的綜合反映[1]，因此觀察不同證候下胸部CT空洞征象的特征更能準確地反映患者不同免疫力水平下的疾病變化。

當機體免疫力低下時，結核分枝桿菌(MTB)感染肺泡巨噬細胞，將其轉化為泡沫細胞，并阻塞細支氣管，形成孤立肺小葉，肺泡內分枝桿菌產物和宿主脂質大量積累，觸發病灶壞死，形成空洞[14-15]。肺結核空洞存在多種形態，早期空洞多為薄壁空洞，呈圓形或橢圓形,洞壁的干酪樣壞死和結核性肉芽組織層較薄,形成的薄壁有助于MTB生長[13]；隨著疾病的逐漸發展，出現結核球或偏心性溶解，洞壁類型由光滑、薄壁發展為結節狀、厚壁；蟲蝕樣(無壁)空洞最常見于干酪樣肺炎，發病機制為大量MTB短時間內經由支氣管入侵肺部，引起肺部大葉或小葉性干酪樣壞死性肺炎[16]。

本研究納入的71例患者空洞形態以薄壁為主[54.41%(37/68)]，且肺陰虧虛證薄壁空洞率[74.19%(23/31)]高于陰虛火旺證[31.82%(7/22)]與氣陰兩虛證[46.67%(7/15)]，符合早期空洞特點，此期為結核初起，患者臨床可無明顯癥狀或癥狀輕微；發展至陰虛火旺證，厚壁空洞增多[40.91%(9/22)]，同時出現蟲蝕樣空洞，與紀濱英等[17]的研究結果相似，即隨著空洞數目的增多，中醫證候逐漸加重，空洞表現為多種形態并存，病灶范圍增大，空洞數目增多，平均為4.50個，并且空洞體積、面積和厚度顯著高于肺陰虧虛證患者(P<0.05)。陰虛火旺證患者出現結核中毒癥狀明顯，結合其他研究[18]發現，空洞形態與痰菌陽性有直接關系，而陰虛火旺證厚壁空洞及無壁空洞的發生率最高，佐證此時細菌大量逃逸不斷感染，傳染性強，故臨床發現陰虛火旺證，更應得到重視，預防疾病的進一步加重和傳播，避免向下一證候轉變。進入氣陰兩虛階段，主要為薄壁空洞與厚壁空洞兩種形態，空洞周圍滲出、形成衛星灶的可能增加，支氣管擴張加重，可見肺氣腫、肺損毀，提示此期病程相對較長，肺功能受損嚴重。

研究結果提示，當初診為陰虛火旺證的患者，在疾病發生發展的過程中，如果CT掃描發現空洞數目減少、體積和面積減小、空洞壁厚度變薄，應引起注意，其可向肺陰虧虛證好轉或向氣陰兩虛證進展，結合多因素分析結果，若此時影像學同時提示空洞周圍滲出，則需警惕證候已向氣陰兩虛證轉化，臨床上應注意治療方案的調整。

綜上所述，肺結核中醫證候各型間空洞周圍滲出、空洞數目、空洞體積、空洞面積、空洞壁厚度存在差異，肺陰虧虛證初治肺結核患者的空洞以薄壁為主；進展到陰虛火旺型，空洞范圍出現增大趨勢，空洞壁逐漸增厚，空洞形態向厚壁轉化；氣陰兩虛證患者空洞周圍更容易出現滲出。

本研究不足之處是由于納入標準為初治肺結核患者，所以陰陽兩虛證患者的納入較少，故主要限于對其他3種中醫證候與CT空洞征象特征的相關性研究。

志謝上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院王瑞平副教授對本研究的數據庫建立及統計學分析給予了指導。