戶主視角下醫療資源可達性對就醫行為的影響研究*
——以上海市郊區為例

李 亮 申 悅 LI Liang, SHEN Yue

0 引言

公共醫療資源的合理配置，有利于促進社會公平[1]。醫療資源可達性能夠有效地評價醫療資源與服務的空間配置情況[2-3]。國內外諸多學者在不同尺度上圍繞可達性的測度方法展開研究，不斷提高模型精度、細化研究空間單元。常見的測度方法主要有兩步移動搜尋算法和重力模型方法。為提高模型精度，在傳統方法上不斷衍生出拓展形式[4]。空間單元方面，研究多在縣區尺度開展，繼而出現居住用地、居住區尺度，研究尺度有所細化[5-7]。此外，也有學者在基本公共服務均等化理念的引導下，結合問卷調查數據，將研究視角聚焦到人，尤其是對弱勢群體，包括孕產婦、老年人、殘疾人等群體[8]就醫可達性問題的關注。居民就醫行為的影響機理較為復雜，并非簡單地遵循距離衰減原則，單純地通過改善醫療資源可達性未必能夠很好地解決“看病難”問題。因而可達性對不同群體就醫行為的影響程度有待進一步探究[9]。

戶籍制度是我國的一項基本國家行政制度，通常是指中華人民共和國成立后為了進行人口管理和資源分配而實施的一種行政制度[10-11]。家庭戶口以“具有血緣、婚姻或收養關系”來立戶。在中國，戶籍制度和傳統文化鼓勵明確指定戶主，即戶籍上的一家之主。受傳統文化及儒家思想影響，戶主通常由家庭經濟來源的主要承擔者或家庭主事者來擔當。因此，在一定程度上戶主可能擁有更高的家庭地位，享有更多的家庭資源。在以往關于同一家庭不同成員之間建成環境影響和行為差異的研究中，許多學者主要集中關注性別差異。Zhang和Chai[12]通過建立多項邏輯回歸模型，分析了基于性別的通勤優先權的家庭內部選擇。Fan[13]研究發現傳統性別角色和關系的影響在當代美國家庭中仍然有效，不同性別居民出行時間的差異對家庭結構有著復雜的交互作用。家庭的戶主通常是男性或收入最高的人，往往擁有汽車使用權、居住區位選擇等家庭決策權[14]361。戶主與非戶主的研究視角對于揭示家庭內部結構與分工也具有重要意義，因而關注戶主與非戶主家庭成員之間的區別就顯得尤為重要。

行為地理學研究中，通勤行為、出行行為等研究都關注到家庭內部結構中戶主成員與非戶主成員之間的差異。在通勤行為方面，戶主與非戶主的職住分離程度存在顯著不同，原因是早期中國計劃經濟體制下單位福利分房的享有者為單位職工，因此分配到住房的家庭往往以單位職工為戶主[15]。在出行行為方面，建成環境對出行行為的影響在同一家庭的不同成員之間是異質的。控制了自我選擇后，建成環境的變化不影響戶主的小汽車出行時長或小汽車出行頻率，但顯著影響其他家庭成員的小汽車出行行為[14]369。由此可見，戶主與非戶主成員之間的行為存在區別，從戶主視角出發研究醫療設施可達性對就醫行為的影響，能夠細化群體差異，更好地透視家庭內部的分工和差異，具有研究價值。

基于Anderson就醫行為模型，國內外學者就不同疾病、不同群體的就醫行為特征展開大量研究，并對就醫行為的影響因素進行分析[16-18]。在以往研究中，不同群體就醫行為的差異主要集中在性別差異研究。男性和女性在生理結構和家庭社會分工等諸多方面存在差異[19-20]，導致男性和女性在就醫行為方面的差異。有研究認為女性相比于男性健康水平更低，對疾病的感知程度更為敏感，患病時女性及時就醫的比例高于男性[21]。也有研究認為由于受教育程度和收入偏低，在家庭中承擔更多的家務分工，導致女性在家庭中的經濟角色是“看管錢，而不是管理錢”，因而時常忽略一些小病的治療，導致結核病等診斷機會低[22]。但已有的從性別視角出發關注居民就醫行為的研究，在揭示家庭內部結構差異方面有所欠缺。家庭中戶主與非戶主就醫行為的差異和影響機理的探討還不夠深入。傳統來說，戶主多由男性擔任，而隨著當今社會文化的發展和女性地位的改善，尤其在上海等思想文化較為開放的大城市，不乏一些家庭由女性擔當戶主。因此在研究醫療資源可達性對就醫行為的影響時，有必要結合戶主和性別進行綜合考慮。

基于此，本文從戶主視角出發，以上海市郊區為例，采用問卷與訪談相結合的方式，獲取相關居民就醫信息的一手數據，基于ArcGIS平臺，對就醫距離進行測算。繼而在Stata平臺建立多元線性回歸模型和二項logistics模型，探討社會經濟屬性和醫療資源可達性等建成環境要素對就醫行為的影響。分析患常見病的樣本是否選擇就醫以及就醫距離與哪些因素相關。旨在從戶主視角出發，綜合性別要素，探究戶主與非戶主群體之間就醫行為及就醫行為影響機理的差異。

圖1 調查區域分布圖Fig.1 Study areas

1 研究數據與方法

1.1 研究區域與數據

本文采用的數據主要來源于2017年華東師范大學時空間行為研究團隊開展的“上海市居民日常活動與出行調查”。調查采取多階段抽樣方法，在上海市選擇除崇明區以外的8個郊區行政區進行取樣（見圖1），包括寶山區顧村鎮、嘉定區江橋鎮、松江區九亭鎮、閔行區梅隴鎮、金山區朱涇鎮、青浦區徐涇鎮，以及浦東新區南匯新城鎮、南橋鎮、張江鎮、周浦鎮。每個鄉鎮街道中結合社區類型（商品房社區、售后公房社區、拆遷安置房社區、社會保障房社區、城中村等）選取3—7個社區，在最終選取的58個社區中開展隨機抽樣和社區入戶問卷調查。調查員手持移動設備對18—60歲常住居民進行訪問。問卷信息包括個人社會經濟屬性、健康與就醫方面信息。回收問卷1 593份，其中自匯報患常見病樣本486份，根據研究需求及信息完整度，篩選出431份患常見病樣本作為本研究的基礎數據。其中，患常見病后選擇就醫且就醫信息完整、能夠提取出就醫距離的樣本數為193份①根據受訪者對“近3年來您患常見病（感冒、胃痛等）是否就醫”的回答以及就醫地點信息的完整性進行篩選。。

在調查過程中，結合第六次人口普查結果對各鄉鎮的各類樣本比例進行一定控制。因此，樣本能夠較好地代表郊區居民的基本特征。對篩選后樣本的個人及家庭社會經濟屬性進行統計（見表1），樣本男女比例較為均衡，接近1: 1，戶主樣本占全樣本的43.62%，略低于非戶主樣本。樣本中男性戶主占比為24.83%，女性戶主占比為18.79%，男女戶主比例約為1.3: 1，與2017年中國家庭金融調查（CHFS）數據相比，男性戶主比例偏高。樣本中擁有大專及以上學歷者占55.45%。上海本地戶籍樣本占52.20%。各年齡段樣本采樣數量較為均勻。有駕照的樣本占51.28%，45.48%的樣本家庭擁有小汽車。家庭月收入在6 000元及以下、6 001—20 000元以及20 000元以上比例分別為27.15%、45.71%、27.15%。樣本自評生理健康結果為“較差”“一般”“較好”“好”的比例分比為4.64%、25.75%、54.29%、15.31%，自評生理健康狀況總體較好。總體上，研究樣本基本特征與上海市郊區居民相符，樣本具有較好的代表性。

表1 樣本基本特征（N=431）Tab.1 Characteristics of samples (N=431)

1.2 研究方法

1.2.1 可達性和就醫距離的測度

可達性的測度能夠有效地評價醫療資源與服務的空間配置情況。結合調查問卷數據、上海市空間數據以及上海市公共交通數據對居民的就醫可達性進行測度，包括交通可達性和醫療資源可達性兩方面。交通可達性指標包括道路交叉口數量、公交站可達性以及地鐵站可達性。參考已有研究，本文將道路交叉口數量的緩沖區半徑設為0.5 km[23]，基于ArcGIS平臺，以樣本匯報的居住點經緯度為中心、以0.5 km為半徑建立緩沖區，統計緩沖區內的道路交叉口數量，并進行標準化；公交站可達性通過計算樣本匯報的居住點周圍最鄰近公交站點路網距離的倒數來獲得；地鐵站可達性以居民點為中心、以1 km為半徑建立緩沖區，通過統計緩沖區內的地鐵站數量來獲得。醫療資源可達性通過計算居民點周圍最鄰近醫院（包括社區醫院和綜合醫院）的路網距離的倒數來測度。

就醫距離在一定程度上體現了居民的醫療資源可獲得性以及就醫的便利度。在就醫距離測度方面，根據問卷中患常見病樣本自匯報的就醫醫院，匯總患者前往就醫的醫療機構經緯度坐標，結合樣本匯報的居住地經緯度坐標，計算兩點間的路網距離。

1.2.2 模型構建

通過構建多元線性回歸模型和二項logistics回歸模型，探究戶主視角下醫療資源可達性對就醫傾向和就醫距離的影響。在關于就醫傾向和就醫距離的研究中，分別構建3個模型。基礎模型為傳統的社會經濟屬性要素對就醫行為的影響。在此基礎上，結合研究問題增加建成環境因素，探討其對就醫行為的影響。最后對不同性別戶主進行細化，綜合考慮性別和戶主在就醫行為方面的不同。從研究內容出發，綜合已有關于就醫行為影響因素的研究，確定指標體系，包括社會經濟屬性要素（是否為戶主、性別、是否為上海戶籍、年齡、受教育程度）和建成環境要素（0.5 km緩沖區內道路交叉口數、公交站可達性、地鐵站可達性、醫療資源可達性）以及自評生理健康結果，探討各因素對居民患病后是否就醫和就醫距離的影響（見表2）。

表2 變量設置情況Tab.2 Model variables

表3 戶主與非戶主之間社會經濟屬性差異（N=431）Tab.3 Differences in socio-economic attributes between household head and household members (N=431)

2 戶主與非戶主的差異分析

2.1 社會經濟屬性差異

戶主是指戶口本上的一家之主，本文戶主與非戶主的界定來自被調查者的自我報告。戶主與非戶主的社會經濟屬性差異反映了兩者在個人文化水平、移動能力、資源獲取能力和家庭地位上的不同。對調查問卷數據中戶主與非戶主的社會經濟屬性進行統計和單因素方差分析，發現戶主與非戶主在性別、受教育程度、有無駕照以及個人月收入方面都存在著顯著差異，具體結果如表3所示。在性別方面，戶主樣本中男性戶主比例為56.91%，女性非戶主比例為43.09%。非戶主樣本中男性非戶主比例為39.09%，女性非戶主比例為60.91%。戶主更多由男性群體來擔任。在受教育程度方面，戶主與非戶主群體的受教育程度存在差異，戶主群體的受教育程度高于非戶主群體。以本科及以上學歷為例進行統計，戶主群體中本科及以上學歷者比例為38.30%，比非戶主群體高出5.79%。在是否有駕照方面，戶主群體中有駕照者所占比例為62.23%，比非戶主群體高出19.43%。一定程度上可以反映出戶主的個人活動能力要強于非戶主。在個人月收入方面，戶主群體個人月收入明顯高于非戶主群體，戶主群體平均個人月收入為7 842元，比非戶主群體個人月收入高出1 615元。

通過對個人社會經濟屬性統計分析發現，相比于非戶主群體，戶主群體在個人受教育程度、移動能力和個人月收入方面均存在優勢。這些優勢可能導致戶主群體在家庭中擁有更高的家庭地位，從而享有更多的資源。

2.2 就醫行為差異分析

通過以上分析發現，戶主和性別要素之間存在一定聯系。為削減性別這一要素對研究問題的影響，本文對戶主和非戶主進行了更為詳細的劃分，分成男性戶主、女性戶主、男性非戶主和女性非戶主4類。對調查問卷數據中4類群體的就醫行為進行統計和單因素方差分析，得到結果如表4所示。患常見病后，選擇就醫的男性戶主在男性戶主樣本中占比為62.62%，選擇就醫的女性戶主在女性戶主樣本中占比為65.43%，選擇就醫的男性非戶主在男性非戶主樣本中占比為50.53%，選擇就醫的女性非戶主在女性非戶主樣本中占比為52.03%。

對比可以發現，在患常見病后，戶主群體相對于非戶主群體更傾向于前往醫院就醫，其中女性戶主比男性戶主的就醫主動性更強。同樣，在非戶主樣本中，女性非戶主比男性非戶主的就醫主動性更強，與已有研究結果中女性比男性更傾向于在患病后就醫保持一致。在就醫距離方面，男性戶主的就醫距離長于女性戶主和男性非戶主。女性戶主的就醫距離最短，女性非戶主的就醫距離最長。

分別對戶主和非戶主群體、男性和女性群體的就醫傾向和就醫距離進行統計和單因素方差分析。在就醫傾向方面，戶主與非戶主群體在患常見病后的就醫傾向在1%的水平上存在顯著差異。與非戶主相比，戶主在患常見病后更傾向于就醫。而男性和女性群體在就醫傾向方面則沒有顯著差異。在就醫距離方面，戶主與非戶主群體在5%的水平上存在顯著差異。戶主群體的就醫距離明顯小于非戶主群體。男性和女性群體在就醫距離方面并不存在顯著差異。

由此也進一步證明，單純基于性別的就醫行為差異研究在揭示家庭內部結構差異方面存在一定的局限性，有必要結合戶主與非戶主視角進行研究。

3 可達性對就醫行為的影響

3.1 可達性對就醫傾向的影響

對患病后是否就醫的影響因素進行分析，研究構建了3個模型（見表5）。模型1為基礎模型，考慮社會經濟屬性和自評生理健康對就醫傾向的影響。模型2在此基礎上增加了建成環境要素，包括交通可達性和醫療資源可達性。模型3在模型2的基礎上對戶主性別進行細分，以此分析可達性對就醫傾向的影響。

從模型的擬合結果來看，擬合度較低。這是因為居民患常見病后是否就醫的影響機理較為復雜，不僅受到社會經濟屬性、自評健康和可達性的影響，可能還受到疾病嚴重程度和時空制約等因素的影響。

從回歸結果來看，模型1和2中患常見病后戶主群體更傾向于前往醫院就醫。主要是因為戶主作為家庭經濟來源的主要承擔者或家庭主事者，相比于非戶主擁有更高的家庭地位。在個人移動能力和受教育程度等方面要優于非戶主，與非戶主相比形成了不同的就醫觀念。戶主作為家庭的主要經濟來源之一，在家庭中享有更高的家庭地位，生病時會得到其他非戶主家庭成員的就醫敦促。模型3中，對戶主性別進一步細分發現，男性非戶主和女性非戶主相比于男性戶主都更傾向于患常見病后不就醫。這說明在家庭內部結構中，戶主與非戶主之間的差異可能比性別差異對就醫傾向的影響程度更顯著。

此外，公交站可達性對患常見病后是否就醫具有顯著影響，公交站點可達性越好，居民在患病后越傾向于就醫，可見改善公共交通可達性對提升醫療資源可達性具有一定作用。

表4 就醫行為方差分析Tab.4 Analysis of variance of medical seeking behavior

表5 就醫傾向影響因素回歸分析結果Tab.5 Regression analysis results of influencing factors of medical seeking tendency

3.2 可達性對就醫距離的影響

在對患常見病后就醫距離的影響因素進行分析時，本文同樣構建了3個模型（見表6）。對比發現就醫距離回歸模型的擬合度要優于就醫傾向回歸模型的擬合度。在模型5中加入建成環境變量后，擬合度相對于模型4的擬合度得到大幅度提升，說明交通可達性和醫療資源可達性等建成環境要素對就醫距離具有一定解釋力。模型6相對于模型4和模型5，將戶主性別進行了進一步細分，模型的擬合度得到提升，說明在研究戶主對就醫距離的影響時，綜合考慮性別影響是必要的。

回歸結果發現，從模型4來看，戶主與非戶主的就醫距離存在顯著差異，戶主相對于非戶主在患常見病后的就醫距離更短。從模型5來看，加入建成環境變量之后，戶主的就醫距離相比于非戶主仍然更短。地鐵站可達性越好，患者的就醫距離越短。一方面，鄰近地鐵站提高了就醫的交通可達性，縮短了就醫距離；另一方面，地鐵站周邊通常基礎設施比較完備，醫療資源常配置于交通便利地段，因而地鐵站可達性越好，就醫距離越短。此外，醫療資源可達性越好，居民的就醫距離越短。這與已有研究結果保持一致。在模型6中，對不同性別的戶主進行細分，發現女性戶主的就醫距離相比于男性戶主更短。已有研究發現相同類型的活動對于男性和女性產生的時空制約程度可能存在差異，例如家務活動對女性而言屬于固定性制約，而對于男性的制約則相對較弱[24]。女性戶主承擔更多的家庭責任，受到更強的時空約束，因而更傾向于就近就醫。在建成環境要素方面，就醫距離仍隨著地鐵站可達性的增大而縮短，且就醫距離隨著醫療資源可達性的增加而縮短。

4 結論和討論

本文以上海市郊區為案例地區，采集了居民個人和家庭社會經濟屬性、就醫及健康信息等一手數據，借助ArcGIS平臺對就醫距離及相關可達性指標進行測算，探討戶主視角下醫療資源可達性對居民就醫行為的影響，研究了居民患常見病后的就醫傾向以及就醫距離特征，對其影響因素進行分析，并揭示了戶主與非戶主群體就醫行為的差異性。

主要結論包括：（1）戶主因其更強的資源獲取能力和更高的家庭地位，在患常見病后更傾向于就醫；也因其承擔更多的家庭責任，受到更強的時空制約，因而更傾向于就近就醫。（2）女性戶主比男性戶主更注重就醫的便利程度，趨向于就近就醫。女性在家庭中往往承擔更多的家務責任，加之女性作為家庭掌事者，可支配時間較少。（3）在建成環境方面，一方面，醫療資源可達性對就醫距離具有顯著影響，醫療資源可達性越好，就醫距離越短。提高醫療資源可達性、優化醫療設施布局有利于改善居民的就醫行為。另一方面，交通可達性對就醫傾向和就醫距離具有顯著影響。交通可達性的改善有利于促使居民在患常見病后主動就醫，且能夠縮短就醫距離。

表6 就醫距離影響因素回歸分析結果Tab.6 Regression analysis of influencing factors of distance to healthcare facilities

本文揭示了不同性別戶主與非戶主成員在就醫行為方面的差異。已有關于家庭內部成員的就醫行為差異研究多關注性別差異。而就醫行為的差異不僅與男性和女性資源獲取能力不同有關，還受到男性和女性生理基礎不同的影響，女性客觀生理健康狀況相比男性而言較差，而對疾病的敏感程度更高。區別于以往只考慮性別對居民就醫行為的影響，從戶主視角出發，揭示出家庭地位和資源獲取能力會影響居民的就醫傾向。研究有利于細化醫療資源可達性對不同群體影響的差異性，對細化家庭內部結構和家庭分工也具有重要意義。未來研究應綜合性別與戶主視角，更好地透視家庭內部分工和家庭成員就醫行為差異。

此外，本文也存在著一定的不足。首先，由于數據限制，研究沒有對疾病類型及嚴重程度做出詳細劃分，僅以自評生理健康代替患者身體狀況，不能充分客觀地反映居民的患病情況，而重要控制變量的遺失可能導致了文中就醫傾向部分模型擬合度較低。其次，本文對比的是不同家庭的戶主與非戶主間就醫行為的差異，雖然這種對比在一定程度上也可以反映戶主與非戶主群體間的就醫行為差異，但不同家庭間可能受到家庭經濟狀況、家庭就醫觀念等因素的影響，從而增大研究的誤差。未來的研究可針對同一家庭的戶主與非戶主成員進行取樣，研究同一家庭內不同個體的差異，可以更好地減小誤差。最后，研究以郊區為案例地區，城區相比于郊區醫療資源密度和建成環境密度都更高，可能會削減可達性對居民就醫行為的影響，因而研究結果在城區的適用性有待進一步討論。