胱抑素C和腎積液CT值在尿路結(jié)石梗阻性腎積膿患者中的臨床意義

郭亮 徐鵬程 胡恒龍

尿路結(jié)石梗阻為泌尿系統(tǒng)常見疾病，患者易合并腎積水，當(dāng)發(fā)生感染時可進展至腎積膿［1-2］。腎積膿是一種較為嚴重的化膿性感染疾病，病理表現(xiàn)為腎實質(zhì)廣泛性損壞，腎臟內(nèi)充斥大量膿液，嚴重者可致患側(cè)腎功能喪失，部分患者細菌經(jīng)血行播散可致全身感染，嚴重影響患者身體健康，甚至危及生命［3］。因此，早識別和診斷尿路結(jié)石梗阻性腎積膿，對抑制腎臟損傷加重、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。近年來研究指出，胱抑素C（Cystatin C，Cys C）在反映腎功能方面具有重要應(yīng)用價值［4］。此外，國外相關(guān)研究認為，膿液中含有大量細胞碎片、微生物、感染性物質(zhì)等，使得膿液密度較正常尿液升高，導(dǎo)致腎積膿CT 值較高［5］。國內(nèi)也有學(xué)者認為通過腎積液CT 值能評估腎損傷情況［6］。為此，本研究初次嘗試聯(lián)合檢測Cys C、腎積液CT值，探討兩者在尿路結(jié)石梗阻性腎積膿患者中的臨床意義，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年4月至2019年9月尿路結(jié)石梗阻性腎積液患者138 例，年齡20～79 歲，平均（47.41±19.59）歲；男90 例，女48 例；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）（19.2～26.1）kg/m2，平 均（23.06±1.51）kg/m2；結(jié)石部位：輸尿管中上段108例，輸尿管下段30 例；合并癥：高血壓29 例，糖尿病24 例。根據(jù)腎穿刺造瘺、或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中引流腎盂尿液是否為膿液，確診腎積水和腎積膿［7］。其中腎積水患者51 例作為對照組，腎積膿患者87 例作為研究組。

納入標準：①經(jīng)泌尿系統(tǒng)B 超、排泄性尿路造影或泌尿系統(tǒng)CT 平掃等影像學(xué)檢查確診為尿路結(jié)石，同側(cè)伴有梗阻性腎積液；②年齡≤70 歲；③無泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史；④無血液系統(tǒng)疾??；⑤認知功能良好，能正常溝通交流；⑥患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①嚴重心腦血管疾病患者；②近期接受藥物排石、體外沖擊波碎石等治療者；③肝腎功能嚴重障礙者；④不能配合完成相關(guān)檢查者；⑤傳染性疾病患者；⑥腎臟缺失者；⑦惡性腫瘤患者；⑧合并前列腺炎、腎小球炎等其他泌尿系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

實驗室指標檢測：入組12 h 內(nèi)，采集所有研究對象空腹靜脈血5 mL，取其中2 mL 靜脈血標本，采用全自動生化分析儀（沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，型號：OTA-400）檢測血液尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（Creatinine，Cr）水平，剩余靜脈血標本以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理5 min，取血清置于-70℃冷藏室內(nèi)待檢，采用酶標儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：MR-96T），以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清Cys C 水平，試劑盒購自武漢海吉力生物科技有限公司。

腎積液CT 值測量：采用64 排螺旋CT 機（荷蘭皇家飛利浦電子公司生產(chǎn)，型號：Brilliance nanoCT）常規(guī)行雙腎掃描，將掃描圖像資料進行多層面重組，上傳至醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)工作站進行處理，由兩名資深影像學(xué)醫(yī)師共同閱片，選取腎盂積水平面為感興趣區(qū)，圈選最大腎積液范圍，由軟件自動測定腎積液CT 值。

1.3 觀察指標

兩組一般資料（年齡、性別、BMI、結(jié)石直徑、結(jié)石部位、合并高血壓、糖尿?。?、腎功能指標（BUN、Cr）及血清Cys C 水平、腎積液CT 值。探究血清Cys C 水平與腎積液CT 值相關(guān)性，及血清Cys C 水平、腎積液CT 值與腎功能指標的相關(guān)性。探究血清Cys C 水平、腎積液CT 值對尿路結(jié)石梗阻性腎積膿與腎積水的鑒別診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件，計量資料以（x ±s）表示，兩兩比較采用t檢驗計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；采用Pearson 進行相關(guān)性分析，采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析診斷鑒別價值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究組血清BUN、Cr 表達水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 General information of 2 groups［n（%），（±s）］

資料年齡（歲）性別（例）t/χ2值0.358 P 值0.721男女BMI（kg/m2）結(jié)石直徑（cm）結(jié)石部位（例）輸尿管中上段輸尿管下段合并高血壓（例）0.009 1.642 0.510 0.923 0.103 0.611對照組（n=51）47.71±10.05 33（64.71）18（35.29）22.86±1.21 3.46±0.68 40（78.43）11（21.57）11（21.57）40（78.43）9（17.65）42（82.35）研究組（n=87）47.10±9.44 57（65.52）30（34.48）23.25±1.42 3.52±0.66 68（78.16）19（21.84）18（20.69）69（79.31）15（17.24）72（82.76）0.004 0.970有無0.015 0.903合并糖尿病（例）有無0.004 0.952腎功能指標血清BUN（mmol/L）血清Cr（μmol/L）5.26±1.53 84.43±25.60 7.02±1.84 157.79±41.18 5.760 11.479＜0.001＜0.001

2.2 兩組血清Cys C 水平、腎積液CT 值比較

研究組血清Cys C 水平、腎積液CT 值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組CT 影像結(jié)果見圖1。

2.3 血清Cys C 水平與腎積液CT 值相關(guān)性

血清Cys C 水平與腎積液CT 值呈正相關(guān)（r=0.800，P＜0.05），見圖2。

表2 兩組血清Cys C、腎積液CT 值比較（±s）Table 2 Comparison of CT value of serum Cys C and renal effusion between 2 groups（±s）

表2 兩組血清Cys C、腎積液CT 值比較（±s）Table 2 Comparison of CT value of serum Cys C and renal effusion between 2 groups（±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 87 51血清Cys C（mg/L）1.42±0.37 1.01±0.30 6.721＜0.001腎積液CT 值（Hu）13.46±3.29 5.71±1.77 15.540＜0.001

2.4 血清Cys C水平、腎積液CT值與腎功能的關(guān)系

血清Cys C 水平、腎積液CT 值與血清BUN、Cr 水平呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3、圖3。

2.5 血清Cys C、腎積液CT 值鑒別診斷價值

ROC 曲線顯示，血清Cys C、腎積液CT 值聯(lián)合鑒別診斷的曲線下面積（Area under the curve，AUC）大于血清Cys C、腎積液CT 值單獨鑒別診斷，聯(lián)合鑒別診斷的最佳敏感度為68.63%，特異度為86.21%。見表4、圖4。

表4 血清Cys C、腎積液CT 值鑒別診斷價值Table 4 Differential diagnosis value of serum Cys C and CT value of renal effusion

3 討論

目前，血清學(xué)檢測廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的診斷、病情評估、療效判定等方面，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢。積極探索診斷尿路結(jié)石梗阻性腎積膿的血清生物學(xué)指標將有助于本病的早期診斷和治療。

Cys C 是一種只在腎臟中代謝的半胱氨酸蛋白酶抑制劑γ-微量蛋白，由體內(nèi)有核細胞恒定產(chǎn)生，其分子量僅為13.3 KD，能夠自由通過腎小球濾過，不被腎小管上皮細胞重新吸入血液和分泌系統(tǒng)，且僅能經(jīng)腎小球濾過而被清除，Cys C 在近曲小管被重吸收，重吸收后被完全代謝分解，不返回血液循環(huán)系統(tǒng)［8］。因此，血液中Cys C 濃度由腎小球濾過率決定，不依賴任何外部因素（性別、年齡、飲食等）的影響，是一種反映腎小球濾過率變化的理想內(nèi)源性標志物。本研究發(fā)現(xiàn)，尿路結(jié)石梗阻性腎積膿患者的血清Cys C 表達水平顯著高于尿路結(jié)石梗阻性腎積水患者。與尿路結(jié)石梗阻性腎積水不同，尿路結(jié)石梗阻性腎積膿患者存在腎實質(zhì)性損傷，腎小球濾過率發(fā)生障礙，Cys C 的清除作用降低，導(dǎo)致Cys C 重返血液，最終引起血清Cys C 水平升高［9］。本研究提示，血清Cys C 在鑒別診斷尿路結(jié)石梗阻性腎積膿與腎積水方面具有一定價值。

目前，CT 檢查在泌尿系統(tǒng)疾病、外傷、尿路梗阻性病變等診斷中發(fā)揮著極其重要作用，尤其是對泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診斷，準確度高達95%以上，臨床應(yīng)用十分廣泛［10］。近年來，CT 檢查在泌尿系統(tǒng)感染診斷方面的價值越來越受臨床重視。吳江等［11］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎積水合并感染時，尿液密度高于單純腎積水，隨著感染加重，CT 值呈逐漸升高趨勢，當(dāng)形成腎積膿時，CT 圖像顯示腎盂尿液與腎實質(zhì)的界限不清，部分腎積膿患者的尿液CT 值甚至高于腎實質(zhì)。尿路結(jié)石梗阻性腎積膿患者存在感染，致病菌及其代謝產(chǎn)物增加尿液濃度，且細菌局部大量繁殖，不易隨尿液排出，加之腎實質(zhì)損傷形成的壞死細胞碎片、白細胞聚集等，均可導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液密度增高，最終導(dǎo)致尿路結(jié)石梗阻性腎積膿患者的腎積液CT 值增高［12-13］。且隨著腎損傷加重，腎積液CT 值逐漸增加，表現(xiàn)為腎積液CT 值與血清BUN、Cr 水平呈正相關(guān)。因此腎積液CT 值可較好地評估腎臟內(nèi)感染及腎損傷情況，從而指導(dǎo)治療。本研究發(fā)現(xiàn)腎積液CT 值鑒別診斷尿路結(jié)石梗阻性腎積膿與腎積水的敏感度高達82.35%，但存在特異度偏低的不足。本研究發(fā)現(xiàn)血清Cys C、腎積液CT 值聯(lián)合疾病診斷腎積膿與腎積水疾病，診斷效能得到進一步改善，有助于尿路結(jié)石梗阻性腎積膿的早期檢出，指導(dǎo)臨床開展針對性治療，以抑制腎損傷發(fā)展，改善患者預(yù)后。

綜上可知，尿路結(jié)石梗阻性腎積膿患者存在腎內(nèi)感染及腎實質(zhì)損傷，導(dǎo)致血清Cys C 表達水平及腎積液CT 值異常升高，可輔助臨床鑒別診斷尿路結(jié)石梗阻性腎積膿與腎積水，且與患者腎功能呈正相關(guān)關(guān)系，可指導(dǎo)臨床評估患者腎功能、制定針對性治療方案。