基于血清NAG、NGAL、LFABP的風(fēng)險評分模型對老年重度乙肝患者肝腎綜合征的預(yù)測價值

楊鑫 劉小靜 陳云茹 張曦 許娟

盡管我國乙肝患病率呈逐年下降趨勢，但其整體流行狀況仍然不容樂觀，2009 至2013年我國乙肝發(fā)病率仍高達(dá)80/10 萬，死亡率達(dá)0.05/10 萬，其中肝炎引起的并發(fā)癥是其主要致死原因［1］。肝腎綜合征是重度肝炎發(fā)展到肝硬化階段時出現(xiàn)的以腎功能損傷為主要表現(xiàn)的晚期并發(fā)癥，在重癥肝炎患者中發(fā)病率為35～40%，且其病死率高達(dá)41.5%［2-3］。而老年患者的肝腎綜合征尤為需要警惕，這主要由于老年人感染乙肝病毒后更易發(fā)展為重度肝炎，且老年人由于其腎臟生理功能的下降，在重度肝炎中更易受到損害［4-5］，此外，有研究顯示老年人在抗乙肝病毒治療過程中更易受到藥物引起的腎功能損害［6］。盡管目前已有許多研究報道了肝腎綜合征早期診斷標(biāo)志物的研發(fā)進(jìn)展，但這些指標(biāo)還有待進(jìn)一步驗證，且對老年人肝腎綜合征的預(yù)測指標(biāo)尚未見報道。鑒于此，本研究擬探討三種新型血清標(biāo)志物N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D glucosaminidase，NAG）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白（Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin，NGAL）及肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（liver-type fatty acid binding protein，LFABP）對老年重度乙肝患者肝腎綜合征的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2019年12月在本科就診的重型乙肝患者150 名，且根據(jù)國際腹水俱樂部制定的診斷指南將其分為肝腎綜合征患者44 名及重型乙肝患者106 名，重型肝炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：①根據(jù)我國慢性乙肝防治指南診斷為病毒性肝炎慢性乙型重度；②年齡＞60 歲；③肝功能child-Pugh 分級B 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因肝炎如膽汁淤積性肝炎或自身免疫性肝炎；②已出現(xiàn)腎功能不全；③使用影響腎功能的藥物；④存在其他急慢性感染；⑤合并惡性腫瘤。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有者均簽署書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血清分離及臨床資料采集

所有受試者于入院次日清晨空腹采血5 mL，1 500 轉(zhuǎn)/min 離心20 min 分離血清待檢。采集患者臨床資料包括性別、年齡、血常規(guī)、肝腎功能等。

1.2.2 ELISA 檢測血清標(biāo)志物

采用人血清NAG ELISA 試劑盒（上海康朗生物科技有限公司，批號B275503），人血清NGAL ELISA 試劑盒（Bio-Techne 公司，批號：F190418，產(chǎn)地中國上海，生產(chǎn)國美國），人血清LFABP ELISA試劑盒（Hycult 公司，批號：7629389，產(chǎn)地中國上海，生產(chǎn)國新西蘭）及Multiskan?FC 酶標(biāo)儀（美國賽默飛公司，產(chǎn)地中國上海）檢測血清NAG、NGAL 及LFABP 水平，每個樣品重復(fù)三次實驗取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0 及GraphPad Prism6.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間用t檢驗，多組間采用方差分析。采用二分類logistic 回歸對候選診斷標(biāo)志物構(gòu)建回歸模型及綜合評分。采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析診斷效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

肝腎綜合征組患者的血肌酐、總膽紅素、胱抑素C、NAG、NGAL、LFABP 均高于重度肝炎組，肝腎綜合征組患者的血白蛋白、凝血酶原活動度均低于重度肝炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者年齡、性別比例、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、球蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between 2 groups（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between 2 groups（±s）

資料年齡（歲）性別（男/女）白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）血小板計數(shù)（×109/L）血肌酐（μmol/L）白蛋白（g/L）球蛋白（g/L）總膽紅素（μmol/L）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L）凝血酶原活動度（%）胱抑素C（mg/L）NAG（U/L）NGAL（μg/L）LFABP（μg/L）重度肝炎組66.3±5.8 74/32 6.7±1.4肝腎綜合征組65.5±4.3 27/18 6.4±1.2 t/χ2值0.93 1.37 1.24 P 值0.353 0.240 0.217 87.0±8.4 88.3±5.1 28.4±2.3 38.6±2.0 84.6±9.2 88.5±7.9 92.5±4.4 25.9±3.5 39.2±2.4 97.1±8.8 1.01 4.77 4.36 1.58 7.67 0.314＜0.001＜0.001 0.116＜0.001 73.6±6.2 75.1±6.7 1.32 0.189 85.4±6.5 51.2±5.5 1.12±0.22 11.5±3.7 84.1±9.7 5.8±1.7 87.3±6.1 44.3±6.5 1.37±0.65 18.8±2.9 101.4±13.3 14.6±3.8 1.66 6.62 2.49 12.90 7.81 14.76 0.099＜0.001 0.014＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 各因素與肝腎綜合征的logistic 回歸分析

血白蛋白、凝血酶原活動度、胱抑素C、NAG、NGAL 和LFABP 與肝腎綜合征相關(guān)，NAG、NGAL和LFABP 為肝腎綜合征的危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 風(fēng)險評分模型診斷肝腎綜合征的ROC 曲線

基于三者構(gòu)建多因素風(fēng)險評分得到公式：風(fēng)險評分= 14.35+0.56×NGAL 水平+0.50×LFABP水平+0.46×NAG 水平，NGAL、LFABP、NAG 診斷肝腎綜合征的AUC 值分別為0.703（95%CI：0.606～0.799）、0.775（95%CI：0.688～0.861）、0.728（95%CI：0.643～0.812），而風(fēng)險評分診斷肝腎綜合征的AUC 值為0.817（95%CI：0.747～0.887），P＜0.005。見圖1。

2.4 風(fēng)險評分模型對肝腎綜合征的診斷效能

根據(jù)ROC 曲線確定的NGAL、LFABP、NAG及風(fēng)險評分模型最佳靈敏度和特異度下截斷值分別為93.76 μg/L、8.19 μg/L、14.19 U/L 和73.24。NGAL、LFABP、NAG 及風(fēng)險評分模型診斷肝腎綜合征的靈敏度、準(zhǔn)確度。見表3。

表2 各因素與肝腎綜合征的logistic 回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of candidate factors and hepatorenal syndrome

表3 風(fēng)險評分模型對肝腎綜合征的診斷效能Table 3 The diagnostic efficacy of risk scoring model for hepatorenal syndrome

3 討論

重癥肝炎患者體內(nèi)血管舒張因子滅活減少，周圍及內(nèi)臟動脈擴張而腎血管收縮，腎血流量下降造成腎小球濾過率降低是引起肝腎綜合征的主要原因。而與此同時，外周循環(huán)阻力下降引起有效循環(huán)血量減少也是造成腎血流量下降的原因之一。此外，肝病造成的貧血也會加重腎臟微循環(huán)缺血缺氧［8］。老年人有效循環(huán)血量降低，加之心臟泵血能力下降，腎血流量進(jìn)一步減少，使得其更易發(fā)生肝腎綜合征［9］。而當(dāng)前針對肝腎綜合征的發(fā)病機制已尋找到多種可能的預(yù)測指標(biāo)，包括胱抑素C、β2-微球蛋白、高敏C 反應(yīng)蛋白及腎臟損傷因子等［10-11］。

在本研究結(jié)果提示患者肝炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)，分別代表了患者肝細(xì)胞合成功能及凝血因子滅活功能［12］，而血肌酐是提示患者腎功能敏感而特異的指標(biāo)，尤其值得注意的是本研究納入的三個新型診斷指標(biāo)NAG、NGAL、LFABP，NAG 是種人體腎小管上皮細(xì)胞特有的一種酸性水解酶，當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受到損害時，細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，大量NAG 釋放入血［13］。而NGAL 及LFABP是分別由遠(yuǎn)曲腎小管和近端腎小管分泌的微量蛋白，在腎臟損傷時血清NGAL 及LFABP 顯著升高，因此可用于評估腎功能損傷程度［14-15］。本研究首次通過構(gòu)建風(fēng)險評分來診斷肝腎綜合征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NAG、NGAL、LFABP 三者對于肝腎綜合征的診斷均有一定價值，而風(fēng)險評分診斷肝腎綜合征的AUC 值高于三個獨立指標(biāo)，可見我們的構(gòu)建的模型相比三個獨立指標(biāo)而言明顯有更高的診斷效能，進(jìn)一步的診斷試驗結(jié)果顯示，三者對于肝腎綜合征診斷的靈敏度均較在70%以上，但特異度欠佳，尤其是NGAL 僅有不足50%的特異度，而本研究構(gòu)建的風(fēng)險評分模型在最大限度保證敏感度的基礎(chǔ)上較好地提高了診斷的特異度，大大提升了三個新型標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價值。

本研究的不足之處主要在于樣本量仍顯不足，后續(xù)需要進(jìn)一步擴充樣本量得到更為確鑿的結(jié)論。其次，本研究為單中心研究，存在選擇偏移，將來有待多中心合作驗證本研究結(jié)論。再次，本研究由于樣本量較小，未進(jìn)一步設(shè)置驗證集，有待擴充樣本量后對該模型進(jìn)行驗證。

綜上，基于血清NAG、NGAL、LFABP 的風(fēng)險評分模型對老年重度乙肝患者肝腎綜合征有較好診斷效能，有一定臨床應(yīng)用前景。