主動脈夾層“301分型”推動遠端腔內技術發展

潘鋒

由中國醫師協會、中國醫師協會血管外科醫師分會主辦，首都醫科大學附屬北京安貞醫院承辦的“中國醫師協會血管外科醫師分會第二屆學術年會（CAVS2020）”，2020年8月19～22日以網絡會議形式召開，年會設置的5大會場同時在線直播，學術內容涵蓋腹主動脈、胸主動脈、頸動脈、下肢動脈、內臟動脈、血管通路、血管與腫瘤、腔靜脈與內臟靜脈和青年醫師專場等86個專題，各專題圍繞各自專業領域的臨床進展與多學科協作、手術和診療技術演示與培訓等，邀請了260位知名專家進行了學術報告或演示。CAVS2020全方位展示了當今國內外血管外科領域的最新成就和發展趨勢，點擊總量超過54萬人次，參會者足不出戶就能學習、交流、分享到大咖學術演講和手術演示，CAVS2020為提高血管外科醫生綜合能力和臨床實踐能力提供一個了高水平的學術交流平臺。

2020年7月1日中國醫師協會血管外科醫師分會副會長、解放軍總醫院第一醫學中心血管外科/全軍血管外科中心主任郭偉教授團隊，在Mayo Clinic Proceedings雜志發表B型主動夾層“301分型”的研究論文。郭偉教授應邀在CAVS2020上做了題為“‘301分型的歷史背景與臨床意義”主題演講，郭偉教授介紹“301分型”是對Stanford B型主動脈夾層分型的改良，“301分型”是以胸段真假腔相對空間位置關系為基礎而建立的，對于B型主動脈夾層腔內修復術方案的制定及術后的預后和隨訪等具有臨床應用價值，將推動遠端腔內技術的發展。

主動脈夾層分型發展史

郭偉教授首先介紹了主動脈夾層分型的歷史和發展歷程。Debakey分型和Stanford分型誕生于20世紀六七十年代，這兩種分型在處置主動脈夾層時具有簡單快速地指導開放手術和保守治療治療的價值，但對于血管腔內治療的臨床指導意義有限。血管腔內治療時代到來后，很多專家認為有必要制定新的主動脈夾層分型方式以適應腔內治療的需求，其中就包含了M.D.Dake等提出的DISSECT分型。DISSECT分型將主動脈夾層的基本解剖學和臨床特征結合起來，共包含6個因素即夾層持續時間、破口位置、主動脈直徑、夾層累及范圍、臨床并發癥、假腔血栓化及其范圍。DISSECT分型可用于腔內治療的臨床指導，但不能滿足腔內治療的預后指導，如動脈重塑和遠期預后等。SVS/STS主動脈夾層分型主要基于破口位置與累及范圍，是對Debakey分型和Stanford分型的拓展并同時融合了腔內治療的理念，增加了錨定區的概念，有利于指導腔內錨定區的選擇，但同樣也不能滿足對腔內治療預后的指導。

郭偉教授介紹，研究表明Stanford A型夾層3天死亡率可達70%，Stanford B型夾層約75%可以渡過急性期。渡過急性期的Stanford B型夾層5年生存率可達50%～60%，10年生存率10%～20%，其中絕大部分患者將發展為慢性夾層動脈瘤，Stanford B型夾層若不處理，其自然轉歸過程平均每年整體以3毫米速度生長。此外有研究表明，接受腔內治療的B型夾層遠期遠端瘤樣擴張相較于自然轉歸并無改善。主動脈擴張是TEVAR術后最常見并發癥，既往分類方法不能有效預測TEVAR術后主動脈擴張的發展情況。

全軍血管外科中心團隊通過分析以往患者，評估了假腔的胸段分支動脈（TFLBs）情況，提出假腔反流血與胸主動脈擴張有關這一假設，率先在國際上報道了術前起源于TFLBs是胸主動脈擴張的獨立危險因素。但使用TFLBs進行人群風險分級存在計數耗時費力、過于依賴CTA質量和衡量標準不清等問題，因此臨床上亟需找到可以間接反映TFLBs數量的方法。

“301分型”原理和臨床價值

郭偉教授介紹，肋間后動脈占胸段分支動脈多數，起源于假腔的胸段分支動脈數量約等于起源于假腔的肋間后動脈數量。肋間后動脈起自胸主動脈后內側，因此起源于假腔的肋間后動脈計數可得出真假腔相對空間位置關系。主動脈夾層“301分型”根據起源于假腔的胸段分支動脈的解剖特征，將夾層分為3個分型，可涵蓋所有解剖類型的Stanford B型主動脈夾層（單純腹主動脈夾層除外）。具體分型方式是，B1型為真腔緊貼脊椎下行，TFLBs數量最少，胸主動脈擴張風險最低;B2型為真假腔呈半螺旋或螺旋形態貼脊椎下行，TFLBs數量居中，胸主動脈擴張風險居中;B3型為假腔緊貼脊椎下行，TFLBs數量最多，胸主動脈擴張風險最多。

為驗證“301分型”對B型主動脈夾層TEVAR術后預后預測有效性，郭偉教授團隊開展了一項雙向、觀察性、多中心研究，共納入2011年1月1日～2016年12月31日間接受TEVAR治療的201例患者，其中B1型62例，B2型115例，B3型24例，平均隨訪時間26.4個月。研究發現，B3型24個月累積免于胸主動脈擴張的比例為0.58，B2型為0.75，B1型為0.9。在多變量Cox回歸模型中以B1型為參考，B2型和B3型是胸主動脈擴張的獨立風險因素。研究者認為，“301分型”是在腔內修復術時代對Stanford B型主動脈夾層分型的改良，改善了TEVAR術后TBAD患者的風險分層。

郭偉教授分析道，B1型假腔位于主動脈前側，假腔下行至腹主動脈及腹腔干、SMA起始阻力，假腔勢能損失大或出現內臟破口導致假腔血回流至真腔，夾層被迫旋轉或終止下行，夾層累及范圍小，遠端破口少，假腔供血的分支動脈少，因此腹主動脈擴張的風險較低。B3型假腔位于主動脈后側，假腔下行至腹主動脈無腹腔干和SMA的阻力，僅有腰動脈阻力。假腔勢能無明顯損失，夾層繼續延后壁下行，夾層累及范圍大，遠端破口多，假腔供血的分支動脈多，因而腹主動脈擴張風險較高。

郭偉教授說，“301分型”的潛在臨床價值一是指導影像隨訪，對B2和B3型患者TEVAR術后均需嚴密影像隨訪，而B1型患者可適度放寬隨訪密度。二是有助優化TEVAR個體化治療方案，B1型患者推薦標準TEVAR術式，B2和B3型患者可選擇更為積極的TEVAR治療策略。主動脈夾層“301分型”是用于判斷TEVAR術后轉歸的分型方式，可用于指導TEVAR術后隨訪，指導手術時機的選擇，可指導手術方案設計，有利于推動遠端腔內技術的發展。

主動脈腔內修復面臨挑戰

主動脈腔內病變修復仍是當前血管外科面臨的重要問題之一，在VINNOVA 2020上郭偉教授分享了主動脈腔內面臨的問題和解決方案。郭偉教授認為，重要分支的腔內重建是EVAR/TEVAR等腔內技術面臨的最重要的挑戰，解決了重要分支的腔內重建問題即解決了錨定區問題，就可以減少或避免內漏等一系列并發癥的發生。重要分支重建面臨的問題自下而上包括，髂內動脈的同時覆蓋可能引發嚴重并發癥，短瘤頸的腹主動脈瘤面臨腎動脈的重建問題，近腎的腹主動脈瘤面臨腎動脈和腸系膜上動脈的重建問題，胸腹主動脈瘤面臨腹腔干、腸系膜上和兩側腎動脈的重建問題，弓部病變的處理面臨弓上三分支的重建問題等。

郭偉教授介紹，目前臨床有多種主動脈分支重建解決方案：一是腔內重建髂內動脈的中國方案。由于髂內動脈管腔狹窄不適于多種器材的聯合使用，因此相較于“煙囪”技術和平行支架技術，分支支架是解決這一難題的最優方案，我國研發的Lifeflow髂動脈分叉支架系統已經基本解決了腔內重建髂內動脈的難題。

二是開窗技術重建內臟動脈。對于短瘤頸、近腎腹主動脈瘤，國際上專家的意見傾向于定制開窗支架，但該方法存在的最大局限性在于支架的定制需要嚴格依據患者解剖情況，因此耗時長且該方法適應證嚴格，很多患者不適用。制式產品p-Branch的問世即是為了適應更多解剖形態，但目前關于p-Branch的研究文獻數量少，未有支持p-Branch的有效有利證據，因此在解決內臟動脈的重建問題上可能需要新的思路和新的技術。

三是胸腹主動脈瘤解剖變化復雜，現有技術均未能有效解決內漏問題，全軍血管外科中心團隊設計的“混合分支支架型血管”支架G-Branch較于其他同類型支架，適用于更多解剖形態的病變。這種支架在主體支架內預置兩個內嵌支架，兩側預接一對短支架以重建腹主重要分支動脈，其優點一是可以實現完全腔內技術下分支血管重建，避免大范圍切口;二是整個手術當中各臟器持續存在血供，不會發生熱缺血問題，現已完成全球首例植入手術。

四是胸腹主動脈夾層的處理較動脈瘤更為復雜，目前尚無行之有效的處理方法。胸腹主動脈夾層往往存在真假腔共存的解剖結構且真腔較假腔更小，在狹窄的真腔中進行腔內治療的難度較高。夾層遠端存在的多裂口也是夾層處理的難點之一，使用長支架覆蓋自鎖骨下至髂內動脈勢必造成截癱的概率較高，全軍血管外科中心團隊設計的EndoPach支架可依靠其圓盤結構封堵裂口。

五是左鎖骨下動脈重建方案。大量主動脈弓病變患者僅需重建左鎖骨下動脈，目前國內外均有針對這一需求的產品設計，其中全軍血管外科中心團隊設計的WeFlow-Tbranch同樣采取內嵌方式，其內嵌開口和輸送系統有別于國內外其他設計。

六是主動脈弓腔內重建。全軍血管外科中心團隊設計的模塊內嵌主動脈弓覆膜支架系統WeFlow-Arch的設計理念是，能保證手術操作過程中腦血流不受影響，尤其適用于主動脈弓夾層真腔狹小的病變。

郭偉教授認為，主動脈腔內修復的核心問題是錨定區問題，而解決錨定區問題的核心是分支血管的腔內重建。腔內重建分支血管的主流技術是開窗和分支支架技術，分支技術可以更好地避免內漏等并發癥的發生，內嵌分支技術解剖適應證的范圍更廣，適用于管腔狹小的病變，胸腹主動脈病變的整體解決方案在于針對不同部位研發新的支架器材。

郭偉教授說，學科發展有兩個維度，一是寬度，二是高度，兩者相輔相成。寬度是指學科的普及度、推廣度，如學科的醫生數量、治療的疾病范圍、得到有效治療的患者數量等。一個學科要發展首先要有寬度，沒有寬度，就不可能有高度。同時，一個學科要發展還要有高度，一個學科如果沒有高度是走不遠的，高度就是創新。縱觀任何一個學科的發展歷程，每一次巨大的變革都是由關鍵點的技術創新所帶來的革命，包括移植外科、微創外科以及目前血管外科的腔內治療。正是由于器材設備等多方面的創新突破，才成就了許多學科的巨大進步，技術創新是一個螺旋上升不斷成長和擴大的過程，是學科的高度。縱觀我國血管外科發展歷程，現在醫生群體和病患群體的體量已經和20年前截然不同，在全球也位列前茅，寬度積累是夠的。但郭偉教授坦言，在學科的高度上我國血管外科的發展與世界最先進國家的血管外科技術發展相比，還存在差距。

中國血管外科發展之路

大會主席、中國醫師協會血管外科醫師分會會長、首都醫科大學附屬北京安貞醫院血管外科陳忠教授以“當前形勢下中國血管外科的未來發展之路”為題發表了主旨演講。

陳忠教授說，我國血管外科從無到有、從小到大經歷了艱辛的發展歷程，經過幾代人的不斷努力，血管外科專業委員會也從外科領域下的分支學科成長為獨立的專業學科。中國血管外科醫生隊伍由30年前的幾十人發展至今已過萬人，速度之快，數量之大令人欣喜。但也應該認識到與血管外科疾病龐大的患者人群相比，血管外科的學科建設還有巨大的發展空間和發展需求。血管外科學科建設要從每個醫院的血管外科做起。血管外科醫師分會的發展要依靠全體血管外科醫師共同珍惜和努力，血管外科人才培養即血管外科專科醫師的規范化培訓與準入制度更是重中之重。

陳忠教授說，在各個交叉學科的競爭中，血管外科醫師要在做好自己可開展工作的基礎上，有機結合各地區醫療狀況和患者疾病特點，根據自己的真實業務水平和外部條件積極開展更多的工作，不斷開闊視野，拓寬治療領域。學科開展工作之初要強調規范化診療，盡量減少并發癥和降低死亡率是學科建設站穩腳跟的基礎。正視競爭、加強合作是變惡性競爭為良性競爭、多學科共贏的發展模式。

陳忠教授認為，新冠肺炎疫情在世界范圍內的肆虐給人們的工作和生活帶來了巨大的影響，醫生和患者同樣身在其中。一是學術活動由線上交流替代了以往的線下交流而成為主流，專業領域深層次的交流受到很大影響，如何彌補線上會議的不足是今后學術交流必須正視的問題。二是患者就醫模式發生改變，由于人員流動受到限制，對外地患者就醫占比較大的省、市級醫院產生了較大的沖擊，網絡就醫和基層就醫模式提前到來，進一步凸顯城鄉醫療水平綜合平衡發展的重要性。三是醫療耗材可能面臨短缺風險，目前國內醫療耗材嚴重依賴進口，當前國際環境下使醫療耗材成品甚至原材料的供給面臨極大的不確定性。自力更生求實創新推動醫療器械本土化，鼓勵國產醫療器械創新和發展是解決這一難題的根本辦法，也是國內學科領域專家、臨床醫生、研究人員以及企業的共同努力方向。

陳忠教授指出，中國血管外科未來發展之路是加強學科建設，促進學科發展;擴大治療領域，不能有所偏頗;因地制宜、因人而異地開展專業工作;開展多學科合作、互相取長補短;施行專科醫師規范化培訓和準入，科學化、專業化地培養專業人才;適應新形勢，積極推動網絡醫療;鼓勵創新，加速推動耗材本土化。陳忠教授說，縱觀血管外科的發展歷程，學科的高度和技術的原創性是直接相關的，而技術的原創性則取決于器材的原創性，一定要在發展“新器材，新理念”方面下功夫，要有更高更強的原創性成果，要“創他人未創之器材，治他人不治之癥”，這樣才能引領一個學科不斷向前發展。

專家簡介

郭偉，教授，博士生導師，主任醫師，現任解放軍總醫院第一醫學中心血管外科/全軍血管外科中心主任。任中國研究型醫院學會血管醫學專委會主任委員，中國醫療器械行業協會血管器械分會主任委員，中國醫師學會血管外科醫師分會副會長，海峽兩岸醫療技術交流學會血管外科專委會候任主任委員，北京醫學會血管外科分會候任主任委員，中華醫學會血管外科及生物工程分會副主任委員等職務。