慢性心力衰竭中西醫結合治療進展

李佳聯

【摘要】 幾乎所有的心臟及大血管疾病均可引起心力衰竭。慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，隨著人口老齡化進程加快，慢性心力衰竭病例逐年增加。近些年來臨床上針對慢性心力衰竭的治療方法和治療技術都有一定的發展，很大程度上提升了患者的生存質量和生活質量，但慢性心力衰竭仍是心血管疾病最主要的死亡原因。因此，慢性心力衰竭疾病一直都是國內外臨床研究的重點。本文主要從西醫治療、中醫辨證治療等對慢性心力衰竭疾病存在的問題及治療進行了綜述，并對后期臨床治療提供借鑒。

【關鍵詞】 慢性心力衰竭 西醫 中醫辨證

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.074 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）22-0-03

[Abstract] Almost all heart and large vascular diseases can cause heart failure. Chronic heart failure is the ultimate destination for most cardiovascular diseases. With the accelerated aging process of the population， chronic heart failure cases increases year by year. In recent years， the treatment methods and treatment techniques for chronic heart failure have been developed to a certain extent， which has greatly improved the quality of life and quality of life of patients， but chronic heart failure is still the main cause of death of cardiovascular disease. Therefore， chronic heart failure has always been the focus of clinical research at home and abroad. This article mainly reviews the problems and treatment of chronic heart failure disease from western medicine treatment， traditional Chinese medicine syndrome differentiation treatment， and provides reference for later clinical treatment.

[Key words] Chronic heart failure Western medicine Traditional Chinese medicine syndrome differentiation

First-authors address： Chongqing Banan Hospital of Chinese Medicine， Chongqing 410001， China

心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和/或射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和/或體循環淤血，臨床表現主要為呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫。某些情況下心肌收縮力尚可使射血維持正常，但由于心肌舒張功能障礙，左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，而導致肺循環淤血。隨著高血壓、冠心病發病率增加，人口老齡化進程加速，慢性心力衰竭病例逐年增加，臨床病死率較高，甚至可能會高達50%以上，且在患病后極大地影響了患者的生活質量[1]。臨床上大多數晚期心血管疾病均表現出心力衰竭的癥狀，且慢性心力衰竭疾病作為如今臨床上最主要的心血管疾病，如何預防、治療慢性心力衰竭已然成為臨床上研究的重點[2]。其治療原則和目的：從建立心衰分期的觀念出發，其治療包括防止和延緩心衰的發生，緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長期預后和降低死亡率。其措施包括對各種危險因素的早期治療;調節心力衰竭的代償機制，減少其負面效應，阻止心肌重塑的進展;緩解心衰癥狀外還需達到提高運動耐量、改善生活質量、阻止或延緩心肌損害進一步加重、降低死亡率。傳統西醫規范化治療、中醫藥的預防治療均對慢性心力衰竭患者的病情有一定的緩解作用，都能夠在一定程度上提高患者的生存生活質量，發現單純西醫治療與中西醫結合治療相比較，中西醫結合治療能夠穩定病情、改善心功能，從而明顯提升患者的生存質量。

1 西醫發病機制和病理生理

臨床上有研究證實心力衰竭疾病的發生和發展的機制是心肌重構，而心肌重構主要是由于神經內分泌紊亂、神經體液因子過分激活導致[3]。近些年來臨床上還有大量研究也證實了心力衰竭疾病的病理機制和生理機制是炎性反應，在患者機體內各種各樣的炎性細胞通過釋放各種炎性因子導致心衰疾病的不斷進展和不斷惡化，這些炎性因子的異常活動成為不同類型心力衰竭疾病的相同特征。神經激素和促炎癥細胞因子有一定的相似性，也同樣是判斷心力衰竭疾病預后的主要因素，與患者疾病的病因、性別和年齡等并無關聯。在正常情況下這些病理機制和生理機制原本就能夠應對心肌損傷而做出相應的免疫應答反應，但是長此以往，在這種過度的反應之下，便會對機體的心肌造成重構，從而導致心肌損傷，而又因為進一步地激活了神經體液調節，形成了反復的惡性循環，從而便導致心衰疾病的發生發展。

2 中醫發病機制

中醫上并沒有慢性心力衰竭疾病的名稱，且此種疾病在臨床上主要表現為肢體水腫、氣短、心慌、乏力、胸悶等，因此慢性心力衰竭在中醫上應屬于“胸痹”“痰飲”“心悸”“水腫”“喘證”等范疇[4]。基本中醫證候特征為本虛標實、虛實夾雜。本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發展趨勢;標實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標實的消長決定了心衰發展演變。臨床上關于慢性心力衰竭疾病的發病機制最統一的說法便是由于心臟或其他臟器發生病變之后累及到心臟，在此基礎上導致心臟陽氣受損或陰氣不足，氣虛血瘀失運，無法促進血脈循環，導致血脈發生淤阻，而淤、水、痰等病理在進一步發展后進一步損傷到了心臟，這樣一步一步形成惡性循環，其中所相關的臟器主要以心臟為主，還與肝、肺、脾、腎等部位相關[5]。其證候特征可用氣虛血瘀統馭，在此基礎上可有陰虛、陽虛的轉化，常兼見痰、飲。

3 西醫治療

臨床上針對慢性心力衰竭疾病的治療不單單包括糾正機體異常的血流動力學，還需要提升患者的運動耐力，這樣便能夠有效預防患者病情發展，從而減少臨床病死率，進一步延長患者的生存時間，提升生活質量[6]。在傳統西醫上，對心力衰竭疾病也有了更深的認識，而臨床治療的層面上已經從原本的改善血流動力學的基礎上改善到病情干預的階段，而臨床治療方案也更是從藥物治療進一步發展為心臟同步治療，如介入手術及心臟移植等，這些進步也在很大程度上改善了患者的預后。但是傳統西醫治療心力衰竭仍然具有一定的局限性，而在認識心力衰竭病理機制上也沒有最新的突破，應用藥物治療如今也已經全面進入了瓶頸期。

現如今都是應用藥物控制原發病，減輕心臟負荷。而臨床上推薦的非藥物治療，心臟移植，則由于難找不到合適的供體，其適用性、費用及技術等因素很難進行臨床推廣[7]。臨床上慢性心力衰竭應用中醫藥治療具有一定的優勢，而中醫藥對心衰疾病的認識和治療也取得了較大的進步，針對心力衰竭疾病的病機、癥候、要素等也有了更深的認識，且治療不同癥候心衰疾病的靜脈制劑和中藥湯劑也已經逐漸發展成熟，可顯著改善患者的生活質量和臨床癥狀，如今中西醫結合治療也已經成為我國心血管疾病治療的主要部分[8]。

4 中醫辨證治療

如今臨床上主要依靠《中藥新藥臨床研究指導原則》來區分中醫辨證分型：（1）心肺氣虛型。以益氣健脾、補肺養心為依據進行治療，采用養心湯加減治療;（2）心腎陽虛型。以溫補心腎為依據進行治療，采用金匱腎氣丸和參附湯加減治療;（3）陽虛水泛型。以利水溫陽為依據進行治療，采用真武湯加減治療;（4）陰竭陽脫型。以回陽救逆為依據進行治療，采用參附龍牡湯加減治療;（5）氣陰兩虧型。以養陰益氣為依據進行治療，采用生脈散合炙甘草湯加減治療;（6）氣虛血瘀型。以化瘀益氣為依據進行治療，采用補陽還五湯加減治療;（7）痰飲阻肺型。以定喘降氣、化痰清肺為依據進行治療，采用清肺化痰湯加減治療[9-10]。但是臨床上傳統的中醫治療手段也面臨著少許質疑，比如徐勇等[11]認為使用益氣溫陽藥物治療慢性心力衰竭仍然具有短期的治療效果，但是長此以往，可能會影響到患者的預后，在中醫藥理研究之上顯示，益氣溫陽藥物有正性肌力的作用，其中人參、黃芪、附子等藥物能夠抑制磷酸二酯酶，這種作用能夠增加心肌細胞中cAMP的含量，并增強心肌細胞的收縮能力，從而起到強心的作用。有循證醫學研究結果證實，cAMP依賴性正性肌力作用于慢性心力衰竭患者，會增加患者死亡的危險，且藥物會加重心肌重構，此種藥物治療急性發作期慢性心力衰竭疾病具有一定的效果，但是長期治療可能會增加患者遠期的死亡率，因此目前中醫需要對慢性心力衰竭疾病的病機、治療原則、治療方法采取新的認識和思考[12]。在把握中醫用藥原則的基礎上，可根據患者的病情加減用藥治療，在原有傳統治療的基礎上針對明顯血瘀的患者加用血府逐瘀膠囊治療，針對陽氣虧虛的患者加用參附強心丸治療，針對氣陰兩虛的患者加用生脈膠囊或補益強心片進行治療等[13]。在臨床上心力衰竭疾病主要會經過四個發展的階段，且其中發展階段的不同是否與中醫癥型的不同有關系，而中醫證型的差異是否是因為紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級不同所導致，這些問題都需要引起認真思考[14]，如今臨床上還缺乏對慢性心力衰竭疾病較大規模的實驗研究，也并未采用循證醫學的手段來探討慢性心力衰竭疾病的治療機制和發病機制，這也是如今中西醫結合治療慢性心力衰竭疾病存在的問題[15]。

5 中西醫結合治療進展

中醫治療慢性心力衰竭有悠遠的歷史，治療效果顯著，如今慢性心力衰竭疾病應用中醫藥治療已然在臨床上得到了廣泛的應用，但是從大量的研究來看，中醫藥治療慢性心力衰竭疾病具有一定的客觀性[16]。而傳統西藥則在明確慢性心力衰竭的病理機制的基礎上，為患者的治療提供了客觀的依據，但是慢性心力衰竭疾病的高死亡率、高住院率依然成為國內外研究的重點[17]。近些年來，中醫藥辨證治療成為中西醫結合治療慢性心力衰竭疾病中一種基礎的模式[18]，在西醫治療慢性心力衰竭過程中，兩種治療方法得以互補，而患者便可從結合治療中明顯改善病情，在改善生活質量的同時，也延長了患者的生存時間[19]。因此如何做到治療方法上真正的中西醫結合，不僅僅是慢性心力衰竭疾病所面臨的問題，也是其他慢性疾病所面對的問題[20]。如今臨床上的研究尚未明確中西醫結合治療慢性心力衰竭的機制，常見的研究也缺乏一定的嚴格性，且在每一次的研究中樣本較少，且不夠重視患者的安全性[5]。

于是臨床上便對中西醫結合規范化治療提出了新的要求，其一是不斷優化慢性心力衰竭的中西醫結合評價方法和診療方案[21]，根據慢性心力衰竭疾病的不同基礎病因、心功能分級、發病時期、臨床誘因、病變部位等制定中醫藥治療的方案，在應用西醫藥物治療的基礎上大力發展中醫防治方案和治療技術，并將其進行聯合使用[22];其二是傳統的中醫“治未病”思想與西醫初級預防的概念有一定的相似性，根據臨床心衰指南針對高危的慢性心力衰竭建立有效的檔案[23]，并遵從中醫“治未病”的防治理念，積極尋找中西醫結合治療的方案，并進一步研究此方案對于預防心衰疾病、延緩心衰疾病的效果，并分析此種方案在臨床上是否對慢性疾病有一定的指導意義[24];其三是在最大程度上加大對中西醫結合治療心衰的研究機制，并從根本上加大研究的樣本，并重視患者的安全性[25]。

中醫藥是我國獨有的，在臨床治療中可充分發揮中醫治療的優勢，且中醫藥在預防和治療慢性心力衰竭疾病的過程中，也可為慢性心力衰竭患者帶來巨大的福音，并為改善患者的生活質量提供極大的貢獻。因此無論是西醫傳統治療還是中醫辨證治療，要想進行有效的治療，就必須要實施規范化，在治療的同時，也要重視提升患者的生活質量。

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（收稿日期：2020-03-16） （本文編輯：桑茹南）