細菌性陰道病患者陰道微生態及中西醫研究進展

王佳 楊席偉 蔣德梅 武栩臣 金鳳麗

摘要：細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）是婦科常見疾病之一，是陰道正常菌群失調、陰道乳桿菌減少、加德納菌及其他厭氧菌增加所致的內源性混合感染。其病生改變為陰道菌群失衡，從陰道微生態角度出發診治疾病已成為研究熱點，且近年來中醫藥對于陰道微生態的認識及對BV的研究在不斷深入。通過對近年來細菌性陰道病患者陰道微生態及中西醫研究進展進行了綜述，以期為臨床更好的診治本病提供參考。

關鍵詞：細菌性陰道病;陰道微生態;中西醫研究

中圖分類號：R711.31

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2020）10-0080-05

微生態學是研究正常微生物群與其宿主相互關系的生命科學分支[1]。人體內全身定殖的正常微生物總數高達1×1014個，主要分布于皮膚、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道，其中女性下生殖道通過陰道口與外界相通，是重要的微生態區域之一。陰道微生態系統主要由生殖道解剖結構、微生境、陰道菌群及代謝產物三大部分構成，該系統的失衡與許多婦科疾病的發生發展密切相關，BV是陰道微生態平衡失調引起的典型婦科疾病之一，是陰道正常菌群失調、陰道乳桿菌減少、加德納菌及其他厭氧菌增加所致的內源性混合感染[2]。流行病學調查顯示，BV在我國的發病率在4.96～36.00%之間[3]，檢出率為12.35%[4]，因此如何能更好地診治該病顯得尤為重要。

1 BV病因學研究

1.1 西醫研究 BV的發生受多種因素影響，年齡、雌激素水平下降、免疫調節功能降低、不當治療等均可使陰道內乳桿菌數量進一步減少或消失[5-6]。

1.2 中醫研究 在中醫學中，BV屬于“帶下病”、“陰癢”范疇?！陡登嘀髋啤吩疲骸胺驇戮闶菨癜Y?！泵鞔_指出帶下病的病因為濕邪?！端貑栃C原病式》謂：“下部任脈濕熱甚者，津液涌溢而為帶下也?！薄夺t學心悟》言：“大抵此癥不外脾虛有濕?！薄杜平浘]》引繆仲淳語：“白帶多是脾虛，肝氣郁則脾受傷，脾傷則濕土下陷，是脾精不守，不能輸為榮血，而下白滑之物，皆由肝木郁于地中使然，法當開提肝氣，補助脾元，蓋以白帶多屬氣虛，故健脾補氣要法也。”《婦人秘科》亦云：“帶下之病，婦人多有之……年久不止者，以補脾胃為主兼升提。”現代醫家也指出本病的病因病機主要為脾虛濕盛和肝郁脾虛濕熱[7]。

2 陰道微生態

2.1 陰道微生態平衡及BV微生態狀況 微生態平衡是指正常生物群與其宿主在不同發育階段的動態生理性組合。健康婦女陰道寄生著50多種微生物，正常狀態下厭氧菌與需氧菌比例約為10：1，其中乳桿菌的比例最高，對維持陰道微生態平衡起到重要作用。其主要作用機制為：①維持陰道酸性環境;②占位性保護作用;③直接阻滯作用;④產生多種抑菌物質;⑤營養競爭[8-11]。育齡期婦女以卷曲乳桿菌（L.crispatus，LC）、惰性乳桿菌（L.inners）為主[12-14]。熊海燕等[15]研究發現，陰道菌群以卷曲乳桿菌為優勢菌的婦女不易患細菌性陰道病等感染性疾病。正常陰道分泌物的中還含有乳桿菌合成分泌的胞外酶，如乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、過氧化物酶等[16]。

在正常情況下，乳桿菌與其它微生物共存于陰道內，處于微生態平衡狀態。一旦受到各種因素的影響使乳桿菌失去優勢，致病菌和條件致病菌增多，酶譜發生相應變化，打破微生態平衡，導致疾病發生。

2.2 BV患者陰道微生態的改變

2.2.1 西醫研究 曹建英[17]報道了持續讓白帶中的pH值保持在pH≤4.5的范圍之中，可以讓白帶細菌性陰道病感染的發病率明顯改善。受諸多因素影響，陰道內其它菌如加德納菌、厭氧菌等在陰道內大量生長，分泌物增多，取代乳桿菌的優勢地位，造成菌群失調，部分厭氧菌的繁殖可產生一些胺類物質，這些產物遇氫氧化鉀溶液后進一步堿化可釋放胺臭味[18]。同時陰道內紊亂的菌群會附著在其陰道的上皮細胞上，不斷地對其進行侵蝕，導致陰道上皮細胞變渾濁、邊緣出現鋸齒、點畫、細胞核模糊不清，并可因細胞質增厚而呈現線索樣改變[19]。

2.2.2 中醫研究 針對BV的病因及病理變化，運用中醫理論分析，本病病機為氣虛衛外不固，濕邪、濕熱之邪浸淫陰竅為患。一方面為患者素體氣虛，特別是脾氣虛，氣血生化不足，衛外不固，另一方面與濕邪、濕熱之邪有關，氣虛祛濕乏力，脾虛水濕不運則流注下焦，水濕不化，或濕復生熱，傷及任帶，終成本病，如《內經》所言：“邪之所湊，其氣必虛。”從微生態角度來看，微生態系統的平衡與失調的變化，是人的內氣的正邪交爭的一項極其重要的內容，人與微生物“相應”是“正氣”，人與微生物“不應”，是“邪氣”。陳雪麗等[20]研究發現龍膽瀉肝湯70%醇提物能選擇性抑制陰道加德納菌的增殖和活性，促進LC對Hela細胞的粘附，促進生物膜形成，并顯著提高LC產過氧化氫能力，可促使陰道微生態趨向平衡。譚秀芬等[21]研究得出完帶湯能提高陰道免疫功能，恢復陰道正常菌群，避免因菌群失調引起二重感染，降低 BV復發機會，對調節患者微生態起到積極作用。

3 BV的診斷

3.1 西醫診斷 目前臨床上診斷BV主要有兩種方法，一種為經典的Amsel臨床診斷法，一種為Nugent評分法。有研究表明BV感染率占15%～50%，且BV患者中約10%～50%無臨床癥狀表現[22]。無癥狀患者可僅表現為以陰道乳桿菌減少或消失、革蘭陰性菌等厭氧菌大量增殖為特征的陰道微生態的失衡[23]，Amsel臨床診斷法存在局限性，所以臨床研究中將Nugent評分法作為診斷BV的金標準。有研究提出將陰道微生態評價系統應用于診斷和管理廣泛的陰道感染中[24]。王姣姣等[25]指出在Nugent評分系統基礎上，結合唾液酸苷酶聯合脯氨酸氨基肽酶聯合檢測，能更準確對BV做出判斷。

3.2 中醫診斷 參照全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫婦科學》（第十版）中帶下過多、陰癢的診斷內容[26]，證屬虛濕熱或脾虛濕熱下注。主癥為帶下量多，呈灰白色，黏稠且像面糊狀，均勻一致且非膿性分泌物，且氣味腥臭，次癥有外陰瘙癢、灼痛、水腫、可伴尿痛或性交痛、小陰唇內側出現白色黏著物等[27-28]。

4 BV的影響

4.1 BV對妊娠期婦女的影響 妊娠期女性處于高雌、孕激素狀態，受雌、孕激素影響，妊娠期婦女陰道pH值下降，乳桿菌活性降低，原本存在于陰道內的細菌、微生物大量繁殖，分泌物增多，致使陰道內環境改變，處于濕潤脆弱狀態且易受傷，進一步使致病菌、條件致病菌的繁殖。臨床調查結果顯示，妊娠女性中有35%陰道微生態失衡女性無明顯癥狀，易被忽視[29]。劉風花等[30]研究發現產婦妊娠周期內，若出現BV，更容易早產，易發生胎盤早剝與產褥感染，妊娠結局更差，對產婦與新生兒均會造成較大危害。目前研究發現陰道微生物群落的多樣性（豐度、均勻度、穩定性）下降、CSTⅢ、CSTⅣ和CSTⅤ與早產相關[31]。妊娠期生殖道感染，是引起胎膜早破的主要原因，可導致不良妊娠結局[32-35]。中醫認為，婦女受孕后陰血聚于沖任以養胎致使孕婦體質有別于非孕狀態，當代孕婦的體質特點多表現為“氣虛”、“痰濕”和“濕熱”[36-37]。婦女孕后化生氣血養胎，脾氣不足，一旦形成細菌性陰道炎病，水濕停聚，濕蘊化熱，損傷任帶二脈，任脈不固，帶脈失約則載胎乏力，影響妊娠生理，甚或形成不良妊娠結局。丘馳等[38]調查了967例孕婦中醫體質分型，發現偏頗體質合并癥發生率高。

4.2 BV對非妊娠期婦女的影響 非孕狀態下，BV增加性傳播疾病的風險[39]。陰道微生態失衡也是生殖道癌癥的重要因素[40]。研究發現，BV可合并宮頸疾病，陰道微生態指標的異常變化與高危型人乳頭瘤病毒HPV（Human papilloma virus，HPV）[41]持續感染呈現相關性，進一步引起宮頸上皮內瘤變（CIN）、宮頸癌等疾病危及生命[42-43]。BV也可合并其它婦科慢性炎癥，如附件炎、盆腔炎性疾病，也常與滴蟲性陰道炎同時發生。控制微生態的動態平衡，是預防女性生殖道疾病的關鍵。中醫古籍里提到帶下病對婦女的影響，如《婦人大全良方》言：“夫婦人陰癢者，是蟲蝕所為……其蟲作熱，微則為癢，重者乃痛也?！眿D人脾虛濕盛日久，蘊熱釀毒，濕毒蘊結，傷及任帶，瘀阻胞脈，甚或濕熱瘀毒傷及胞宮、子門，可引發惡疾。

5 BV的治療

5.1 西醫治療

5.1.1 抗生素 2015年美國疾病預防及控制中心（CDC）發布的性傳播疾病診治指南中指出非妊娠期BV首選治療方案為：①甲硝唑0.5 g，日2次口服，連用7天;②0.75%甲硝唑凝膠5 g，每日1次，陰道納藥，連用5天;③2%克林霉素膏5 g，每日1次，陰道納藥，連用7天。有研究表明，聯合應用甲硝唑、克林霉素治療BV能提升臨床療效，且不會增加患者不良反應率[44-45]。

5.1.2 乳桿菌活菌制劑 陳秀[46]觀察甲硝唑聯合乳桿菌活菌膠囊治療BV的臨床療效，研究發現采用甲硝唑聯合乳桿菌活菌膠囊治療BV療效優于單純采用甲硝唑治療。王夢軍[47]探討甲硝唑類制劑聯合乳酸桿菌活菌膠囊治療妊娠合并BV 的療效，研究發現采用甲硝唑類制劑聯合乳桿菌活菌制劑治療妊娠合并BV，可有效抑制線索細胞，恢復陰道內乳桿菌含量，復發率低，減少不良妊娠結局。

5.2 中醫治療 李潔等[48]研究發現紅核婦潔洗液可能通過增加陰道乳桿菌數量，改善陰道pH值，重建陰道正常微生態環境，從而達到抑制陰道致病菌生長的作用。譚文舉[49]等研究中藥內服外用合治療痰濕瘀滯型復發性BV，在調整陰道微生態、預防疾病復發方面有著較好的療效。光輝[50]觀察運用易黃湯加減治療BV的療效，結果表明易黃湯一定程度上可使陰道內菌群趨于平衡，是治療BV且降低其復發的一種有效方法。

5.3 中西醫結合治療

5.3.1 外治法

5.3.1.1 西藥聯合中藥坐浴 梁艷[51]對圍產期BV患者予自擬中藥組方坐浴治療，研究得出西藥聯合中藥坐浴方案治療有良好的臨床療效，中藥泡劑能快速恢復陰道內微生態環境。中藥坐浴使得藥物長時間停留、彌漫于整個陰道粘膜，可直接作用于病患部位，由于溫熱刺激，引起皮膚和粘膜的毛細血管擴張，促進局部和周身的血液和淋巴循環，使新陳代謝旺盛，改善周圍組織的營養和全身機能，疏通經絡，促進炎癥吸收，從而起到改善陰道微生態環境作用。

5.3.1.2 西藥聯合中藥熏洗及沖洗 李春霞等[52]選取妊娠后確診為BV的妊娠期女性，采用自制黃柏洗液治療，制成黃柏洗液，熏蒸后用其清洗外陰，將洗液灌入沖洗器，伸入陰道沖洗，再將益生菌塞入陰道深處。結論對于BV孕婦采用自制黃柏洗液聯合益生菌治療效果確切，能夠有效提高臨床療效和細菌轉陰率，縮短癥狀緩解時間，中藥液停留于陰道內能夠有效恢復陰道內環境，降低復發率。通過熏洗及沖洗對外陰、陰道粘膜有消炎、止癢、止痛的作用，沖洗陰道可以清除大量微生物。

5.3.1.3 西藥聯合中藥陰道灌洗 張聰[53]探討用陰道灌洗納藥治療BV的臨床療效，自擬苦參湯倒入陰道沖洗器進行沖洗后取甲硝唑片置于陰道深處。結論陰道灌洗納藥法聯合西藥治療BV效果顯著，可有效改善臨床癥狀，快速恢復陰道微生態環境且復發率低。

5.3.2 內治法 郭琴琴[54]治療濕熱下注型 BV，實驗組用口服止帶方加味聯合甲硝唑片，對照組口服甲硝唑片。結果實驗組顯愈率明顯高于對照組，2組療效、總有效率經檢驗，差異有統計學意義。結論口服中藥止帶方加味聯合甲硝唑片治療濕熱型BV有良好療效。中藥用口服給藥介人了口腔微生態子系統，中藥經過口腔，滲入了一定量的唾液，中藥對這些微生物有抑制作用，而這些微生物不可避免地也對藥物發生著作用，在一定程度上改變著藥物的理化特性，產生出二次產物，影響著中藥藥效。

6 小結

BV是由于陰道內加德納菌或厭氧菌的過量生長，乳桿菌被抑制而引起的，而單一使用抗生素無法快速恢復陰道微生態失衡，陰道加德納菌形成生物膜后對抗生素耐受性有所提升[55]。因此需要探索一種新的治療方法來替代或補充目前的抗生素治療。應用中醫藥已成為后抗生素時代治療BV、預防BV復發的新方向，然而仍然存在一些問題，對BV有關病因病機及診斷治療的研究尚未形成規范的理論體系。目前對BV研究仍處于臨床小樣本療效觀察，缺乏科學的對照，以及實驗性研究相對滯后。應在遵照循證醫學的研究原則下，建立統一的診斷、辨證分型及療效評定標準，進行嚴密、科學的臨床設計，開展多中心、大樣本、隨機化的臨床研究;另一方面應加強基礎研究，為病因病機、中藥作用機理及新藥開發，提供有力支持，以期研制出能夠快速殺菌和且能長期維持穩定的陰道微生態環境的藥物。

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