溫陽固本宣肺化痰湯治療陽虛慢性阻塞性肺疾病機理探微

張春 吳文笛 肖方旗 曹雪 武鴻翔

摘要：通過對古今治療咳喘病的分析，認為中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）之“機”當為穩(wěn)定期，對辨證為陽虛的穩(wěn)定期COPD患者的治療，扶陽法療效明確。通過對云南吳氏扶陽學術流派治療呼吸系統(tǒng)疾病經(jīng)驗方“溫陽固本宣肺化痰湯”理法方藥的分析，探討該驗方治療穩(wěn)定期陽虛COPD的內(nèi)涵，以期為中醫(yī)辨治COPD提供借鑒，達到豐富中醫(yī)臨床思維能力的目的。

關鍵詞：溫陽固本宣肺化痰湯;云南吳氏扶陽學術流派;陽虛;COPD

中圖分類號：R563.3

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2020）10-0009-03

溫陽固本宣肺化痰湯是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、云南省名中醫(yī)、當代云南吳氏扶陽學術流派領軍人物吳榮祖教授積50余年臨床實踐創(chuàng)制的驗方，老師以此方為基本方隨證加減，用于治療呼吸系統(tǒng)諸多疾病，取得較為滿意的療效。對陽虛型慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者，不但能有效減緩COPD急性期的各種癥狀，使病情趨于平穩(wěn)，還能使穩(wěn)定期患者減少發(fā)作的次數(shù)，提高機體免疫力。現(xiàn)結合當代中醫(yī)對穩(wěn)定期COPD的研究，探討對本驗方治療該病的機理，以拋磚引玉。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對咳喘病病因病機的認識

咳喘之病因，不外乎外感、內(nèi)傷兩類，《素問·咳論》“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳”，指出寒邪是致咳的病因。《素問·至真要大論》“歲少陰在泉，熱淫所勝……氣上沖胸、喘、不能久立”、“少陰司天，熱淫所勝……寒熱咳喘……心痛肺月真，腹大滿，膨膨而喘咳，病本于肺”、“陽明司天，燥淫所勝……咳、腹中嗚，注泄鶩溏”，這些條文從五運六氣的角度闡釋了熱邪亦為咳、喘的原因之一。《素問·咳論》描述了肺咳、心咳、肝咳等“臟腑之咳”的癥狀，認為“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，從內(nèi)傷致咳、臟腑相關的角度擴大了對“咳病”病因認識的視野，更好地指導了臨床辨證的思維。

該書有不少咳喘病癥狀的描述，《素問·咳論》“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血”，《素問·藏氣法時論》“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛。虛則少氣，不能報息，耳聾嗌干”，《靈樞·經(jīng)脈第十》則較為詳細地描述了肺病的癥狀、原因、脈象及治療的原則：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨脹而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥”，“是主肺所生病者，咳上氣，喘渴，煩心，胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛厥，掌中熱”，“盛者，寸口大三倍于人迎，虛者，則寸口反小于人迎也”，描述了肺病的癥狀、脈象;“氣盛有余，則肩背痛，風寒汗出中風，小便數(shù)而欠。氣虛則肩背痛、寒，少氣不足以息，溺色變”，分析了諸癥狀之病因;“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”則為治療之大法。可以看出，秦漢時期中醫(yī)先賢已構建了治療咳喘病的理、法框架，為后世的研究奠定較為堅實的基礎。

2 目前中醫(yī)對COPD病因病機的主要觀點

COPD的臨床癥狀以咳、痰、喘、脹為特點，可歸為祖國醫(yī)學“咳嗽”、“痰飲”、“喘證”、“肺脹”范疇。當代中醫(yī)學者從不同角度展開了中醫(yī)治療COPD的研究，張秀蓮等[1]總結認為急性期COPD的基本病理特征是本虛標實。其中，本虛多涉及肺、脾、腎、心、腦等多個臟腑，尤以肺脾腎諸臟為關鍵，是COPD發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在環(huán)節(jié);標實多與痰、瘀、外邪、氣滯等因素有關，而痰瘀貫穿于COPD的病理過程。羅銓教授則以宣肺祛痰，健脾益肺論治，對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效滿意[2]。對穩(wěn)定期COPD，目前國內(nèi)學者認識較為統(tǒng)一，認為本病以虛為主夾雜實證，虛癥有氣（陽）虛、氣陰兩虛，主要有肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛等證型;實證多為痰濁瘀阻。治療方面對實證，采用活血化瘀法、解毒祛瘀法;對虛證用補肺法、補肺健脾法、補肺益腎法、健脾補腎法、肺脾腎同補法;對虛實夾雜證，采用補肺益陽化痰法、益氣化痰活血法、滋陰清熱化痰法進行治療[3-4]。總之，無論急性還是慢性期，“虛”是貫穿于COPD整個病程的病證特點。除了痰熱實外，急性期也不乏陽虛證的患者，焦亞征等[5]的研究認為四子溫肺湯能降低慢阻肺急性加重期患者血清白介素-17A（IL-17A）、缺氧誘導因子-lα（HIF-1α）水平，加快患者癥狀的緩解，虛證中陽虛這一證型受到廣泛關注。

3 治療COPD之“機”是穩(wěn)定期

國內(nèi)學者開展了很多中醫(yī)治療急性期COPD的研究，取得一定成績，但毋庸諱言，西醫(yī)在控制急性期感染、發(fā)熱，改善缺氧狀態(tài)，減少并發(fā)癥、防治急性加重和降低死亡率方面具有不容置疑的優(yōu)勢。而對穩(wěn)定期的治療，雖然也將患者分為A、B、C、D不同層次，但個體化治療藥物多局限在短效或長效支氣管擴張劑[6]，可供選擇的藥物有限、預防復發(fā)的手段較少;反觀中醫(yī)，古今醫(yī)家、研究者在治療呼吸系統(tǒng)疾病的所積累的較為豐富的理法方藥正是彌補此不足的最佳途徑，也正是體現(xiàn)中醫(yī)治療穩(wěn)定期COPD的優(yōu)勢所在。

中醫(yī)治療穩(wěn)定期COPD，多聚焦在肺脾腎三臟，現(xiàn)代研究者進行了較細致的分型，簡言之可歸為虛證、實證及兼雜證，而就虛證而言，較多的學者專注于陰虛、氣虛的研究，如唐益文等[7]論述了通過甘溫、甘涼、甘平等培土生金之法對治療COPD的積極意義;劉青等[8]則從宗氣相關理論，詮釋補宗益氣活血化痰法治療本病的重要意義。也有學者關注到了COPD陽虛證，高雪等提出慢性咳喘病的演變過程是從肺氣虛發(fā)展到肺陽虛，終致腎陽虛，陽氣尤其是肺陽的作用至關重要[9]，洪廣祥教授運用宗氣理論治療COPD，提出正氣虛衰是COPD“本虛”的綜合反映，氣陽虛是其本虛的關鍵。“溫陽益氣”和“補益宗氣”是氣陽虛的基本治法[10]。

《靈樞·邪氣藏府病形》載“邪之中人臟奈何？形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”，可見，寒邪是肺病形成的一個重要病因。此外，雖說五臟六腑皆令人咳，但吳榮祖教授在長期臨床治療中發(fā)現(xiàn)，很多患者屬于陽虛，所謂“五臟之傷，窮必及腎”，腎陽虛、命門火衰是本病的主要原因。云南吳氏扶陽學術流派采用溫陽固本的方法治療穩(wěn)定期COPD的良好療效，正是牢牢抓住了人體先天心腎與其他臟腑、與肺的因果關系，把握腎陽虛命火衰之病機，所謂治病必求于本，本于陰陽。

4 溫陽固本宣肺化痰湯治療穩(wěn)定期COPD機理分析

《素問·至真要大論》言：“太陽司天，客勝則胸中不利，出清涕，感寒則咳”。慢性咳嗽和咳痰是COPD常見癥狀，陽虛咳嗽多因風寒侵襲太陽，深伏少陰，風寒借衛(wèi)陽浮動之機外透而上擾肺系。對陽虛患者，由于素體陽虛不能鼓邪外出至寒邪伏而不去，待時而發(fā)，每于秋冬多見。咳嗽反復發(fā)作，加劇陽氣損耗、加重痰瘀阻滯，而使該病纏綿難愈，使機體日漸衰退。COPD的發(fā)生有一個較為漫長的演進過程，故該群體中40歲以后者居多，冰凍三尺，陽虛則陰盛，必然存在陰寒內(nèi)伏的情況。《本草正義》載：“附子為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”，重用附子為君勢所然也。“附子引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風寒;引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕”，麻黃發(fā)散、細辛溫經(jīng)，虞天民（摶）所言正是附子配伍麻黃、細辛最好注釋。

溫陽固本宣肺化痰湯由附子、生麻黃、細辛、禹白附、茯苓、陳皮、杏仁、厚樸、川芎、丹參、白術、炙甘草等組成，以扶陽第一要藥附子為君藥，上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，通行十二經(jīng)，能追復散失之元陽[11]，通過扶助人體心、脾、腎之陽而激發(fā)臟腑功能，是治療陽虛陰寒證的首選藥物。《本經(jīng)》載麻黃：“主中風、傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”，肺合皮毛，通過其發(fā)表以引肺中邪氣外出，再配伍“主咳逆，利九竅”的細辛而建發(fā)表散寒、破癥堅積聚之功;細辛入少陰內(nèi)協(xié)附子鼓動腎中真陽之氣，使麻黃辛散之力有源;杏仁、禹白附宣肺化痰，川芎配丹參以行氣活血化瘀，厚樸、陳皮、白術、茯苓等理氣健脾祛濕，共湊溫陽扶正、散寒通絡、止咳平喘、活血祛瘀、健脾除痰的療效，其立方原則正與目前中醫(yī)界對COPD “正虛積損為本病的主要病機”的共識不謀而合。

目前中醫(yī)界著眼于肺脾腎的角度，雖從臟腑相關的角度體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀，但肺脾腎何為本、何為關鍵之機仍然仁者見仁。云南吳氏扶陽學術流派認為，從臟腑的角度，母病及子、子病犯母是常見的病理現(xiàn)象，對金水相生的理解不能浮于字面，肺病久耗而不能主治節(jié)，難以維持正常的宣發(fā)肅降之職，使心火不能肅降于腎水之中，久則腎陽虧虛命門火衰;反之，陽虛之人命門火不能通過三焦以相火輸布上焦，則肺之衛(wèi)陽不足，難以行主氣固肌表之職，此肺腎之關系。從臟腑相關角度，心腎相交才能維持正常生理狀態(tài)，命門火衰則心腎之陽不足、君火不明，相火不能行君火之令以燥脾土，脾土過濕不能游溢精氣而使水谷精微物質(zhì)病變?yōu)轱嫞嬓吧夏娉商刀狗螢橘A痰之器，痰飲積滯則肺病矣。這正是吳榮祖教授所說的，人體之氣源于陽，陽不足則無以化氣，氣失升降則導致人體血脈流通失暢;命門火衰則無以燥土以絕生痰之源，機體代謝產(chǎn)物蓄積停滯，表現(xiàn)為臟腑、經(jīng)脈為濕、水、痰、飲、食、瘀等病邪阻滯而衍生種種疾病[12]。從六經(jīng)辨證的角度看，足太陽膀胱經(jīng)為六經(jīng)之藩籬，足少陰與膀胱經(jīng)相表里，陽虛之人膀胱氣化失能難以拱衛(wèi)肌表，外邪侵犯，多從表而入，故陽虛之人易感邪而病，COPD患者纏綿難愈，反復外感即是一個重要誘因。總之，吳氏扶陽學術流派認為對陽虛型COPD患者的治療首當溫陽，溫命門火以固根本。只有抓住這一病機，才能撥開五臟六腑紛繁復雜的關系直指根本，提綱挈領地通過溫命門火以復臟腑之陽，啟動生生之機，使之相互協(xié)調(diào)以維護人體健康，這才是治病求本之道。

5 小結

扶陽學術流派是中醫(yī)學術流派發(fā)展過程中一個特色鮮明的流派，其理論淵源上溯《周易》、《內(nèi)經(jīng)》，并在歷代醫(yī)家推動下不斷發(fā)展，清代鄭欽安先生著作的問世，標志著扶陽學術流派的正式形成，并日益為醫(yī)家重視。云南吳氏扶陽學術流派是近代扶陽學術流派中重要的一支，基于對附子的深入研究[13]，對先天心腎與后天脾胃準確把握，對坎中一陽、天一生水的演繹運用，經(jīng)過大量臨床實踐印證了陽主陰從的扶陽觀。在此理論指導下，本學派以扶陽大法治療各類疑難雜癥取得滿意療效，本文對治療COPD的吳氏驗方的探討，希望能為同道提供一定借鑒，豐富中醫(yī)治療本病的辨證思維。

參考文獻：

[1]張秀蓮，危蕾，劉芳英，等.中藥治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的研究概況[J].中國中醫(yī)急癥，2019，28（7）：1303-1306.

[2]王陸芬，高俊峰，張立群.羅銓教授從痰論治老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的經(jīng)驗[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2018，39（10）：1-3.

[3]李建生，王至婉，王明航.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺功能與證素及基礎證分布規(guī)律的相關性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（7）：1500-1503.

[4]黃明儒，鐘天耀，周琪，等.關于慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)中藥治法研究概述[J].湖北中醫(yī)雜志，2019（8）：59-63.

[5]焦亞征.四子溫肺湯對慢阻肺急性加重期患者血清IL-17A、HIF-1α表達的影響[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2019，40（2）：52-53.

[6]王曉娟，方向陽.慢性阻塞性肺疾病全球倡議2019：慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預防全球策略解讀[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（18）：2141-2149.

[7]唐益文，花代平，李靜靜，等.論培土生金法對臨床治療COPD的指導意義[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2020，（412）：21-24.

[8]劉青，付義，李毅偉.補宗益氣活血化痰法在慢性阻塞性肺疾病中的應用探討[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2019，40（9）：18-20.

[9]高雪，曲敬來.論“肺陽”與慢性咳喘的關系。中醫(yī)藥學報，1998，（4）：4

[10]洪廣祥.對慢性阻塞性肺疾病診治指南的若干思考[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（1）：16-18

[11]黃兆勝.中藥學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：225-228.

[12]武鴻翔，吳榮祖.吳榮祖主任運用溫陽法治療腎病綜合征的經(jīng)驗[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31（5）：6-8.

[13]吳文笛，姜莉云.附子生津議[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（8）：3396-3400.