本市醫保三項新政10月1日實施

重性精神病等6種疾病納入本市醫保門診特殊疾病范圍，增加惡性腫瘤門診治療、腎透析兩種門診特殊疾病用藥報銷品種，對羅沙司他膠囊等9種貴重藥品門診用藥按固定比例支付……日前，市醫療保障局公布三項新政，為醫療用藥減負。新政自10月1日起已正式實施，適用于本市城鎮職工、城鄉居民等參保人員。

門診特殊疾病報銷新增6種疾病

依據《關于將重性精神病門診治療等納入本市基本醫療保險門診特殊疾病范圍的通知》，2020年10月1日起，本市將適于長期門診治療、費用較高的重性精神病、肺動脈高壓靶向治療、耐多藥結核、C型尼曼匹克病、中重度過敏性哮喘生物制劑治療、特發性肺纖維化抗纖維化治療等6種疾病增加納入本市醫保門診特殊疾病病種范圍。罹患相關疾病的患者因病情需要進行門診檢查、治療及使用相關的200余種藥品，均可按住院費用標準報銷。

市醫保局醫藥服務管理處相關負責人表示，目前本市在職職工和城鄉居民門診封頂線分別為2萬元和4000元，在門診長期使用價格較高藥品的參保人員經濟負擔會比較重。這6種疾病納入門診特殊疾病范圍后，參保人員在門診發生的檢查、治療、相關藥品的費用可按照住院費用報銷比例和報銷封頂線執行，360天一個結算周期，患者醫藥費負擔將大幅減輕。

有關負責人提醒，符合新增門診特殊疾病的參保人員，需在本人選定的特殊病種定點醫療機構進行備案審核后，享受門診特殊疾病報銷待遇。未進行備案審核或未在本人選定特殊病種定點醫療機構發生醫藥費用，不納入門診特殊疾病醫療費用報銷范圍。

此前，本市已將惡性腫瘤門診治療、腎透析、腎移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療、肝腎聯合移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肺移植術后抗排異治療、多發性硬化、眼底病變眼內注射治療等11種疾病納入醫保門診特殊疾病病種范圍。此次將重性精神病等6種疾病納入門診特殊疾病病種后，本市醫保門診特殊疾病病種擴充到17種。

如治療特發性肺纖維化的“吡非尼酮口服常釋劑型”，患者每年藥品費用約8萬元。納入門診特殊疾病報銷后，退休職工每年個人負擔將降低到約1萬元。

9種貴重藥品按固定比例支付

隨著國家醫保藥品目錄和藥品談判動態機制的實施，納入醫保報銷范圍的貴重藥品不斷增多，部分適于長期門診治療、費用較高的藥品，同時適用于多種疾病治療。考慮到這一特殊情況，為進一步減輕群眾醫藥費負擔，方便群眾門診治療用藥，本市參照城鎮職工和城鄉居民醫保門診特殊疾病報銷水平，試行門診治療用藥按適當比例報銷。對參保人員在門診治療使用“羅沙司他膠囊”等9種藥品，城鎮職工基本醫療保險基金按80%支付、城鄉居民基本醫療保險基金按70%支付，醫保基金支付部分計入住院費用，封頂線執行住院標準。

“這意味著參保人可以繼續在門診使用這些藥，但醫保基金支付的藥品費用會計入住院費用中，住院費用的封頂線比較高，能夠更好地保證患者在門診的治療。”市醫保局相關負責人介紹，相關藥品執行新的報銷政策后，患者門診治療藥品費用負擔同樣將大幅減輕。

如治療慢性腎病引起貧血的“羅沙司他膠囊”，城鄉居民參保人員按現行門診報銷封頂線報銷4000元后，年均個人負擔還需約1.8萬元。按照新政策報銷后，個人每年負擔將降低為約6600元。

兩種門診特殊病多報百余種藥品

此前，惡性腫瘤門診治療和腎透析兩種疾病已納入本市醫保門診特殊疾病范圍，其門診檢查、治療和相關藥物均可按照門診特殊疾病政策報銷。

根據國家醫保藥品目錄、談判藥品品種的變化情況，結合參保人臨床用藥的實際需求，此次新政針對上述兩種門診特殊疾病，進一步增加報銷藥品品種，將治療癌癥骨轉移和腸內營養劑等70余種藥品納入惡性腫瘤門診特殊疾病治療用藥報銷范圍，將透析置換液等50余種藥品納入腎透析門診特殊疾病用藥報銷范圍。

為保障合理用藥，有關藥品執行新的報銷政策后，本市醫保部門將加強費用監測。各定點醫療機構要根據臨床治療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥，同時將充分利用醫保大數據，實時對相關藥品費用進行監測、統計和分析，既保障參保人員合理就醫需求，又防止騙保、不合理使用情況的發生，保障醫保基金安全。