耳內鏡微創治療中耳膽脂瘤臨床分析

廖建彬

廣東省普寧市人民醫院耳鼻喉科，廣東普寧 515300

中耳膽脂瘤是常見的耳道疾病，中耳膽脂瘤的發生與先天性及后天性的因素有關，如其來源于與形成原始脊索相同的外胚層細胞的殘留，由于咽鼓管功能障礙導致鼓膜內陷袋的形成，隨后上皮碎屑的堆積，最后形成膽脂瘤[1-2]。此外，其他原因導致上皮細胞通過鼓膜穿孔邊緣移行進入中耳，或炎癥等原因引起中耳道內皮細胞的反復增生均可形成膽脂瘤。中耳膽脂瘤多伴有中耳炎癥狀及聽力損害，如不能及時的治療，能夠引起聽骨鏈及鼓室骨損害，甚至造成聽力不可逆的損失[3-4]。手術是治療中耳膽脂瘤最為有效的方法[5-6]，乳突切開鼓室成形術是最常用的手術方式，但具有手術創傷大、術后聽力恢復較慢等缺點。耳內鏡能夠提供良好的耳道及骨室內視野[7]，我院近年來采用耳內鏡下鼓室成形術對中耳膽脂瘤患者進行治療，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年12月普寧市人民醫院耳鼻喉科收治的中耳膽脂瘤患者74例作為研究對象，患者納入標準：（1）診斷符合《2012耳鼻喉頭頸外科新進展》中耳膽脂瘤診斷標準[8]；（2）伴有不同程度的聽力減退、耳鳴、耳悶、耳痛等癥狀；（3）年齡＞18歲；（4）單耳患病。排除標準：（1）合并精神障礙；（2）合并其他耳道疾病或聽力障礙；（3）合并惡性腫瘤或免疫系統疾病?；颊呷脒x后隨機分為對照組及耳內鏡組，其中對照組37例， 其中男21例，女16例，年齡23～49歲，平均（34.6±5.4）歲，病程1～12個月，平均病程（5.2±1.3）個月。耳內鏡組37例，其中男20例，女17例，年齡21～46歲，平均（33.8±5.1）歲，病程1～10個月，平均（5.1±1.4）個月。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對研究內容知情同意，研究內容經本院醫學倫理委員會批準，符合醫學倫理學要求。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 對照組患者實施乳突切開鼓室成形術，手術在氣管插管全麻下進行 ，經耳后切開皮膚及軟組織，用骨鉆磨去乳突表面骨質，充分顯露淺層的乳突氣房，自外耳道后上三角氣房位置磨開鼓竇，探查鼓膜和乳突腔，依據病變情況選擇治療范圍，徹底清除膽脂瘤及其他病變，如膽脂瘤涉及后鼓室，要注意保留外耳道后壁，鼓膜穿孔者取耳屏軟骨-軟骨膜復合物修復，術后均給予抗感染治療。

1.2.2 耳內鏡組 耳內鏡組患者在全麻下行耳內鏡下手術治療，選用2.7mm硬質耳內鏡，0°、30°及70°視野，距離鼓環1.0～1.5cm切開外耳道后壁皮膚，切開方位為12-6點鐘方向。分離皮瓣至鼓環處，向前方翻轉皮瓣，骨鉆磨除盾板，暴露鼓室腔及鼓竇，清除病變。如術野滲血，用小塊明膠海綿壓迫止血。術中如發現聽骨鏈缺失，需予植入人工聽小骨假體。鼓膜缺損者采用耳屏軟骨-軟骨膜復合物修復后復位外耳道鼓膜瓣，表面覆蓋明膠海綿粒。術后均抗感染治療。

1.3 聽力檢測

手術前及手術后對患者進行純音測聽，檢測氣導閾值與骨導閾值（0.5Hz、1.0Hz及2.0Hz）變化情況。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后3個月鼓膜愈合情況，手術前后氣導閾值與骨導閾值及聽閾差變化情況，臨床療效及并發癥發生情況。

1.5 臨床療效評價

臨床療效依據相關參考文獻制訂[9-10]，治愈：耳部不適癥狀消失，鼓膜愈合，咽鼓管通暢，氣道聽力閾值下降＞20dB；有效：耳部不適癥狀減輕，鼓膜愈合但略有混沌，咽鼓管通暢，聽力閾值下降10～20dB；無效：耳部不適癥狀無減輕或加重，鼓膜愈合不佳，咽鼓管通氣無改善，聽力閾值下降＜10dB?？傆行? （治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者鼓膜愈合情況比較

對照組一期愈合率為94.6%，觀察組一期愈合率為97.3%，兩組患者鼓膜一期愈合率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者鼓膜愈合情況比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

對照組臨床總有效率為78.4%，耳內鏡組為94.6%，兩組患者臨床總有效率比較，耳內鏡組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床總有效率比較

2.3 兩組患者聽閾恢復情況比較

兩組術前骨導及氣導聽閾差比較差異無統計學意義（P＞0.05），氣骨導聽閾差值差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月兩組骨導聽閾、氣導聽閾及氣骨導聽閾差值均較術前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3個月耳內鏡組骨導聽閾、氣導聽閾及氣骨導聽閾差值值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較

對照組并發癥總發生率為23.4%，耳內鏡組并發癥總發生率為8.11%，兩組并發癥總發生率比較，耳內鏡組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

中耳膽脂瘤是導致中耳炎癥及聽力下降的常見原因，中耳膽脂瘤的發生與先天性及后天性因素導致的鱗狀上皮堆積有關，膽脂瘤的上皮組織不斷增生，能夠對周圍的骨質及其他結構產生擠壓作用，引起中耳結構的改變，并且能夠誘發感染，導致中耳炎的發生，加重對中耳結構的損害，引起聽力的損害[11-12]。

手術治療是治療中耳膽脂瘤的有效手段，手術的目的是徹底清除病變組織，對損害的重要結構諸如聽骨鏈、鼓膜等結構進行修復，同時要盡可能地保留正常的鼓室結構，恢復患者的聽力[13-14]，傳統的開放手術乳突切開鼓室成形術手術損傷較大，而且對鼓室及鄰近結構的干擾較大，容易出現副損傷及并發癥，甚至引起鼓室及鼓竇功能結構的明顯破壞。耳內鏡的出現為中耳膽脂瘤的治療提供了新的思路，耳內鏡具有多角度視野，尤其在鼓室狹小的空間內，更具有優勢，對于下鼓室及后鼓室的病變，顯示得更為清晰，在進行操作的過程中，借助其放大作用，對臨近的結構諸如面神經管等顯示得更為清楚，能夠有效降低發生副損傷的幾率[15-16]。

在對兩種手術方式比較中發現，耳內鏡組患者術后鼓膜一期愈合的比例高于對照組，而且臨床療效也優于對照組，在耳內鏡放大作用下對中耳的病變清除得更為徹底以及對鼓膜等結構的修復更為精細，有利于術后內耳結構及功能的恢復[17]。比較兩組患者術后并發癥的發生情況，耳內鏡組患者術后并發癥的發生率較低，術后面癱及腦脊液耳漏等嚴重并發癥的發生明顯減少，這與耳內鏡對面神經管及鼓索神經等結構的暴露較好，識別能力提高，以及在耳內鏡下對盾板等結構的鉆磨過程更為精細等因素有關[18]。比較兩組患者手術前后的聽閾及骨氣傳導差值，在耳內鏡組患者術后骨導及氣導的聽閾下降的更為明顯，氣骨導差值下降更為顯著，提示采用耳內鏡治療更有利于患者術后聽力的恢復[19-20]，這與在耳內鏡下能夠更好地清除病變組織，恢復鼓室功能以及能夠對聽骨鏈存在的病變更好地識別修復等因素有關。

表3 兩組手術前后聽閾變化比較（，dB）

表3 兩組手術前后聽閾變化比較（，dB）

注：耳內鏡組術前同對照組術前比較（骨導t=0.104，P=0.182；氣導t=0.319，P=0.164；氣骨導聽閾差值t=0.642，P=0.131），耳內鏡組術后同對照組術后比較（骨導 t=3.362，P=0.012;氣導t=3.927，P=0.010；氣骨導聽閾差值t=3.592，P=0.023）

組別骨導 氣導 氣骨導聽閾差值對照組（n=37） 術前 15.6±4.9 51.2±8.4 27.6±4.6 3個月后 11.9±2.7 36.7±5.7 16.6±3.1 t 4.294 7.062 9.014 P 0.008 0.000 0.000耳內鏡組（n=37） 術前 15.9±5.1 51.8.4±7.6 36.3±5.4 3個月后 8.6±2.4 18.4±3.2 9.8±2.2 t 6.106 13.297 18.614 P 0.001 0.000 0.000

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

綜上所述，中耳膽脂瘤采用耳內鏡治療能夠徹底的清除病變組織，恢復中耳諸結構的功能，改善患者的聽力，提高臨床療效，減少并發癥的發生，具有較好的臨床效果。