急診輸血方案在救治嚴重創傷患者中的應用

何喜軍 石 源 陳 劍 張峻峰

江蘇省江陰市人民醫院急診科，江蘇江陰 214400

嚴重創傷是急診外科常見的急危重癥，病情復雜、進展快，致死、致殘率高。難以控制的創傷后出血仍然是導致受傷患者死亡的主要原因[1]，文獻報道，創傷后早期（24h內）死亡的患者中，30%～40%死于難以控制的出血[2-3]。損傷控制性手術（damage control operation，DCO）和損傷控制性復蘇（damage control resuscitation，DCR），是救治嚴重創傷患者的關鍵措施[4]，盡早在急診搶救室輸注新鮮冰凍血漿（FFP）和紅細胞懸液（PRBC），減少創傷性凝血病（trauma induced coagulopathy，TIC）發生，為手術止血爭取時間極為重要[5]。2017年起，在急診科的建議下，由我院醫務科牽頭，與輸血科、手術麻醉科、重癥監護病房（ICU）等科室一起制訂了新的急診輸血方案，應用于嚴重創傷患者的救治，取得較好的效果．現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2018年12月江陰市人民醫院收治的嚴重創傷行急診輸血的患者78例。所有患者均符合納入標準：（1）明確診斷的嚴重創傷伴出血。（2）至少伴有以下一種癥狀：口唇面色蒼白、出冷汗、反應淡漠、脈搏細速或微弱。（3）血流動力學不穩定，包括：①收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜ 90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），心率（heart rate，HR）＞100次/min；②液體復蘇（晶體液≥2L）后收縮壓仍＜90mm Hg，心率仍＞100次/min。（3）床旁超聲（FAST）、影像學檢查（X線片、CT）提示活動性出血。排除標準：（1）入院前已行輸血治療；（2）入急診搶救室2h內死亡；（3）既往有嚴重心肺疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤、慢性肝腎功能不全。其中2015年1月～2016年12月的38例按照原輸血流程救治的患者納入常規治療組，2017年1月～2018年12月的40例采用新的急診輸血方案納入新方案治療組。常規治療組患者男31例，女7例；平均年齡（44.2±10.9）歲；入院時SBP（79.3±11.5）mm Hg；HR（112.50±20.46）次 /min；車禍傷23例，高處墜落傷9例，擠壓或刺砍傷6例。新方案治療組男32例，女8例；平均年齡（41.2±11.0）歲；入 院 時 SBP（81.90±9.03）mm Hg；HR（108.56±17.06）次/min；車禍傷26例，高處墜落傷10例，擠壓或刺砍傷4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 輸血治療方案

1.2.1 常規治療組 嚴重創傷患者進入急診搶救室，急診外科醫生評估病情，予以晶體液擴容、止血措施；判斷需急診輸血，進行輸血相關指標檢測，包括血常規、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、血生化、血氣分析、輸血六項等；開具輸血申請單、取血申請單，常規先取PRBC，派急診科護工送至輸血科。輸血科配好血制品后電話通知急診科，急診科護工再去取血制品。患者經在搶救室輸血以及其他救治措施后，辦理住院手續并轉運至下一個診療單元如手術室或ICU進一步治療。下一個診療單元若需繼續輸血，要按照住院號重新開具輸血申請單、取血申請單送至輸血科，輸血科再次進行交叉配血后提供血制品。

1.2.2 新方案治療組 建立由急診外科主導，臨床外科創傷團隊、手術麻醉科、ICU、輸血科等科室組成的搶救團隊，實施早期急診輸血及救治方案。當嚴重創傷患者進入急診搶救室，急診外科醫生快速判斷后需輸血，立即啟動急診輸血方案；（1）開具輸血相關指標檢測，輸血申請單、取血申請單，按照成比例輸血方案PRBC∶FFP比例為1∶1，電話通知輸血科，并準備血小板、冷沉淀。（2）急診護士開通綠色通道，建立一個綠色通道就診號及條形編碼。在血檢驗試管、輸血申請單、取血申請單上均貼上條形編碼，由專職護工將貼好編碼的輸血申請單、取血申請單送至輸血科。（3）輸血科在30min內提供第一袋PRBC和FFP，交專職護工送回急診搶救室，再根據取血申請單要求的血制品單位數繼續配血，專職護工則負責往返取血，保證輸血不中斷。（4）經外科創傷團隊積極處理，患者可轉運至下一個診療單元去除出血原因（如摘除或修復出血器官、截肢、填塞等）或支持治療。（5）此時若急診已輸血單位數小于申請單位數，首診醫生在門診病歷中記錄申請血制品單位數，已輸注血制品單位數，還余多少血制品單位數未輸可取，同時將貼好編碼的空白取血單由負責轉運的急診護士與接收科室護士詳細交接。接收科室如麻醉科、ICU醫生評價病情仍需繼續輸血，可以在貼好編碼的空白取血單上填寫需取血制品單位后送至輸血科取血。若急診申請輸血單位數已經全部輸完，患者即將轉運至下一科室并且仍可能繼續輸血，急診醫生再次開具輸血申請單送至輸血科，把貼好編碼的空白取血單交與下一個診療單元。接收科室操作步驟同前，保證輸血的持續性。（6）輸血期間每2～4小時監測血常規、凝血功能，血氣分析，根據監測指標調整輸血成分及量。當達到以下條件時停止輸血：活動性出血停止；血流動力學穩定，Hb＞70g/L、PT＜18s、APTT＜40s、Fib＞1.5g/L、PLT＞50×109/L。

1.3 觀察指標

分別在入急診搶救室、輸血24h后監測兩組患者Hb、PLT、PT、INR、APTT值。記錄兩組患者從急診醫生做出輸血決策至輸上第一袋PRBC和FFP的時間，即首次輸血時間；入院24h內輸注FFP、PRBC數量。統計兩組患者住ICU時間和病死率。

1.4 統計學方法

表1 兩組患者入搶救室時、輸血24h后的血常規及凝血功能比較（）

表1 兩組患者入搶救室時、輸血24h后的血常規及凝血功能比較（）

組別 Hb（g/L） PLT（×109/L） INR APTT（s）常規治療組（n=38） 入搶救室時 92.03±25.68 107.84±31.60 1.46±0.60 46.04±8.87新方案治療組（n=40） 90.68±21.38 103.65±31.11 1.47±0.59 45.73±9.23 t 0.253 0.590 0.051 0.149 P 0.801 0.557 0.960 0.882常規治療組（n=38） 輸血24h后 85.55±20.59 97.34±22.37 1.45±0.42 44.17±8.57新方案治療組（n=40） 86.73±15.27 96.03±16.88 1.28±0.28 34.96±6.45 t 0.287 0.294 2.097 5.381 P 0.775 0.769 ＜0.05 ＜0.01

表2 兩組患者首次輸血時間及入院24h內輸注FFP、PRBC數量比較（）

表2 兩組患者首次輸血時間及入院24h內輸注FFP、PRBC數量比較（）

組別 n 首次輸血時間（min） FFP（mL） PRBC（U）常規治療組 38 59.13±12.40 1260.00±317.75 16.63±5.86新方案治療組 40 26.73±5.68 1520.00±291.01 15.13±5.49 t 14.964 3.746 1.172 P＜0.01 ＜0.01 0.245

2 結果

2.1 兩組患者入搶救室時、輸血24h后的血常規及凝血功能指標比較

新方案治療組在入搶救室時的Hb、PLT、INR、APTT值與常規治療組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。新方案治療組輸血24h后的INR、APTT值較常規治療組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組Hb、PLT值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者首次輸血時間及入院24h內輸注FFP、PRBC數量比較

新方案治療組首次輸血時間較常規治療組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.01）。新方案治療組在入院24h內輸注FFP數量較常規治療組明顯增多（P＜0.01），但輸注PRBC數量與常規治療組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者住ICU時間及病死率比較

新方案治療組住ICU時間明顯短于常規治療組（P＜0.05）。兩組病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院時間及病死率比較

3 討論

嚴重創傷后機體激活凝血、纖溶和抗凝途徑，易出現凝血功能紊亂。文獻報道，創傷后早期接受液體復蘇之前即可發生創傷凝血病（TIC)[6-7]。纖溶亢進是TIC的重要組成部分，最主要也是最嚴重的并發癥是無法控制的大出血，失血性休克繼而死亡[8]。損傷控制性復蘇（DCR）是急診搶救室救治嚴重創傷的主要措施，包括允許的低血壓、盡量減少晶體的使用和早期輸血方案實施[9]。急診搶救室大量晶體液復蘇，造成凝血因子的丟失、稀釋，加重凝血功能障礙，再合并低體溫、酸中毒，出現“死亡三聯征”，增加死亡風險。早期實施輸血方案，輸注新鮮冰凍血漿（FFP）和紅細胞懸液（PRBC）等血液制品，補充凝血因子，減少晶體液復蘇，是防止凝血功能障礙，重建凝血機制的關鍵。如何盡早輸注PRBC、FFP，并縮短首次輸血時間是優化急診輸血流程的重點。按照我院常規輸血方案救治存在以下問題：（1）急診科啟動輸血方案慢，未安排專人送、取血制品；（2）輸血科機械按照急診取血單數量要求配血，不能按比例先各提供一袋PRBC和FFP，配血時間長；（3）急診科、輸血科及下一診療單元如手術室等缺乏互通，有效銜接的信息機制，使得下一診療單元需要繼續輸血時必須重復采血樣、配血等程序，不能保證輸血的持續性。常規治療組中有兩例患者從急診搶救室分別送至手術室和ICU后，中斷輸血時間＞90min，均在24h內死亡。新的急診輸血救治方案經完善，效率得到顯著提高，主要體現在：（1）急診搶救室開通綠色通道，立即生成患者信息和條形編碼，實現“先搶救，后付費”，節省掛號付費時間；（2）急診外科醫生快速做出輸血決策。急診科醫生須快速準確地預測何時應啟動大規模輸血方案[9]，是早輸血的首要步驟。輸血科快速響應，專人送、取血制品，也是縮短首次輸血時間的環節。新方案治療組輸注第一袋PRBC和FFP較常規治療組平均縮短約32min，這與Lim等[10]報道早期采用大量輸血方案（MTP）患者較非MTP患者輸注血液制品更迅速（41.7min vs 62.1min）相符；（3）以急診搶救室為平臺，創傷中心團隊搶救位置前移，救治效率提高，轉至下一診療單元做到醫護同時護送交接；（4）保證搶救期間能持續輸注血制品，不會因為診療單元的轉換而中斷輸血。

成分輸血，不同血制品按一定比例輸注也是新的急診輸血方案的要點。近年來，大量輸血方案被臨床越來越多應用，目的是通過恢復血容量和治療貧血來維持組織灌注和氧供，提高嚴重創傷的救治成功率[11]。目前方案中各血制品輸注比例仍存爭議。國內胡世華等[12]報道等比例輸血（PRBC∶FFP=1∶1）能改善嚴重多發傷合并TIC患者的凝血指標，減少ICU住院時間。張更偉等[13]認為將輸血配比控制在1∶2＜FFP/PRBC≤1∶1較為合理，有利于提高嚴重創傷患者短期生存率（24h）。本研究中新方案治療組采用輸注PRBC∶FFP比例為1∶1；同時監測凝血功能，當血小板＜50×109/L時輸注血小板，Fib＜1.5g/L時輸注冷沉淀。結果顯示輸血24h后的INR、APTT較常規治療組均明顯縮短（P＜0.05），說明早期實施急診輸血方案，按1∶1比例輸注PRBC∶FFP，監測凝血指標及時補充冷沉淀、血小板，能明顯改善凝血功能和氧輸送，避免晶體液大量使用。損傷控制性復蘇中，血漿已取代晶體液成為外傷性失血性休克容量復蘇的主要手段[14]，容量復蘇過程中大量使用晶體液會造成循環衰竭、腹腔間隔室綜合征、炎性介質釋放和凝血功能紊亂等并發癥[15]。結果也顯示新方案治療組患者24h輸注FFP量較常規治療增多（P＜0.05），主要是早期輸注FFP增加，但該組或者輸注血制品總量未增加，輸注PRBC量較常規治療組還有所減少，提示急診輸血效率得到提高，也減少了輸血相關的并發癥，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等[16]。本研究結果顯示新方案治療組患者住ICU時間明顯縮短（P＜0.05），這與早期實施急診輸血方案糾正凝血功能紊亂、休克、提高氧代謝，減少ICU內膿毒癥、多臟器功能障礙的發生相關。

綜上所述，對于嚴重創傷患者，早期實施急診輸血方案和止血等綜合救治措施，按一定比例輸注血制品（紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀），同時對凝血指標監測和評估，進行有針對性的個體化輸血策略，能夠降低創傷性凝血病發生，提高輸血效率。