原發性凍結肩快速康復的臨床研究

陳 昉 甘求恩 鄭仲謀 卓潔影

廣東省東莞市清溪醫院骨科，廣東東莞 523660

原發性凍結肩雖然是一種自限性疾病，但是其病程較長，嚴重影響患者工作生活[1]。隨著關節鏡微創技術的發展，經過正規保守治療效果不佳時，往往選擇肩關節鏡下松解術，但是臨床效果報道相差較大[2]。為了獲得凍結肩快速康復方法，讓更多的凍結肩患者受益，早日回歸社會，將本院近年來在凍結肩快速康復方面做的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對象均簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會批準研究。我科自2016年10月～2019年10月收治需手術治療的凍結肩患者66例，將患者根據隨機數字表法分為兩組，每組33例，A組為常規組，B組為快速康復組。常規組男9例，女24例，年齡51～63歲，平均（56.2±5.2）歲；快速康復組男7例，女26例，年齡48～64歲，平均（54.8±6.8）歲。術前兩組患者在年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）行X線及MRI檢查明確診斷為單純原發性凍結肩患者經過6個月以上保守治療無效；（2）能耐受麻醉及手術；（3）無糖尿病及精神類疾病，能配合術后康復鍛煉。排除標準：（1）肩部有外傷或手術病史；（2）肩袖損傷或肩峰撞擊綜合征等其他肩部疾病；（3）骨病、感染、頸椎病、胸廓出口綜合征等影響肩部病變；（4）患有基礎疾病無法耐受麻醉及手術者；（5）各種原因無法配合術后康復鍛煉的患者。

1.3 方法

將需要手術干預的兩組凍結肩患者均由同一組醫師在沙灘椅位行肩關節鏡下手術松解術同時結合手法松解治療。A組常規組：術前常規告知病情、術前3天開始口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產，H20120356）超前鎮痛，術前8h禁食、4h禁飲；術中全身麻醉下行肩關節鏡下松解術同時結合手法松解，術中常規處理；術后常規靜脈鎮痛泵鎮痛及康復治療。

B組為快速康復組：術前詳細向患者做凍結肩相關健康教育，包括疾病認知、手術目的、圍手術期注意事項、術后康復鍛煉及治療項目等，術前播放康復鍛煉視頻讓患者術前掌握術后的康復鍛煉方法，與患者一起制訂康復計劃、術前3天口服塞來昔布膠囊超前鎮痛，術前6h禁食、2h禁飲；術中使用超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉加全身麻醉下行肩關節鏡松解手術同時結合手法松解、術中患者保溫，使用溫鹽水作為灌注液，術中控制性降壓，控制輸入液體量，手術結束前關節囊注射包含類固醇藥物的雞尾酒、肩峰下間隙置管留置鎮痛泵；術后當日拔除尿管，局部冷療機冷療，多模式鎮痛（口服塞來昔布膠囊4周、肩關節留置鎮痛泵等），術后當天盡早下床由康復師指導患者開始肩關節康復鍛煉。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術前、術后1周及術后1、2、3個月的疼痛VAS評分、肩關節Constant評分[3]及肩關節NEER評分[4]，比較兩組患者住院時間、醫療費用、術后并發癥（惡心嘔吐、肺炎、泌尿系感染、創口感染）發生率等。疼痛采用VAS評分標準：0分為無痛；1～3分有輕微的疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響睡眠和食欲。肩關節Constant評分評價內容包括疼痛、日常生活活動水平、活動度、肌力四個方面。肩關節NEER評分評價內容包括疼痛、功能、運動范圍、解剖四個方面。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分比較

兩組患者VAS評分術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后第1周、第1個月、第2個月疼痛評分差異有統計學意義（P＜0.05），且A組疼痛評分高于B組；術后3個月兩組疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后疼痛VAS評分比較（，分）

表1 兩組患者術后疼痛VAS評分比較（，分）

組別 n 術前 術后1周 術后1個月 術后2個月 術后3個月A組 33 8.0±1.1 3.6±1.1 2.8±1.1 2.2±0.9 1.5±0.6 B組 33 7.8±1.2 2.8±0.9 2.2±0.8 1.6±0.7 1.4±0.7 t 0.989 3.273 2.674 2.124 1.025 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者肩關節Constant評分比較

兩組患者的術前肩關節Constant評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周、1個月、2個月肩關節Constant評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），B組患者評分較高，術后3個月的兩組評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者肩關節Constant評分比較（，分）

表2 兩組患者肩關節Constant評分比較（，分）

組別 n 術前 術后1周 術后1個月 術后2個月 術后3個月A組 33 26.2±3.9 72.2±5.6 81.2±5.8 83.0±6.5 83.6±7.2 B組 33 26.6±3.7 81.0±4.8 92.5±5.5 91.0±8.2 88.6±8.4 t 0.227 3.661 6.651 3.574 0.874 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組患者肩關節NEER評分比較（，分）

表3 兩組患者肩關節NEER評分比較（，分）

組別 n 術前 術后1周 術后1個月 術后2個月 術后3個月A組 33 33.5±2.6 74.0±6.8 80.2±6.2 81.8±4.5 83.8±7.2 B組 33 34.4±3.2 83.0±5.6 89.5±6.5 90.2±6.8 88.2±6.8 t 0.874 3.273 5.732 4.682 0.972 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 兩組患者住院時間、醫療費用、術后并發癥發生率比較

2.3 兩組患者肩關節NEER評分比較

兩組患者的術前肩關節NEER評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1周、1個月、2個月肩關節NEER評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后早期B組評分占優，術后3個月的肩關節NEER評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者住院時間、醫療費用、術后并發癥發生率比較

B組患者的住院時間、醫療費用及術后并發癥發生率均少于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A組術后患者惡心嘔吐者較多，考慮與麻醉藥物使用較多及術后靜脈鎮痛藥物有關；B組僅有一例出現術后惡心嘔吐，且持續時間較短，兩組患者均未發生感染。見表4。

3 討論

雖然凍結肩是一種自限性的疾病，但是病程較長，嚴重影響患者的工作及生活，隨著社會發展及人民生活水平的提高，越來越多的患者希望通過一些治療手段，盡快擺脫疾病的困擾，早日回歸社會。凍結肩患者治療手段很多，包過物理治療、關節腔注射、麻醉下手法松解、肩關節鏡手術治療等。隨著關節鏡微創手術的發展，給更多的凍結肩患者帶來了福音，通過3個5mm的小創口，達到肩關節內有效松解，精準治療，為患者的康復奠定良好的基礎，因此關節鏡成為治療凍結肩的重要手段，但是臨床報道效果卻不盡相同[5-7]。隨著快速康復理念的快速發展，因此希望通過一些臨床研究，找到適合凍結肩患者的快速康復臨床方案。

快速康復核心內容包括患者術前教育、優化麻醉方法、優化外科手術技術、減少手術應激反應、術后充分鎮痛、護理營養及早期下床活動[8]。快速康復覆蓋了所有快速康復核心內容：（1）給患者做了充分的術前健康教育，患者術前對疾病及康復有充分認知，術前播放康復鍛煉視頻讓患者在手術之前就掌握術后的康復鍛煉方法，根據患者自身情況與患者一起制訂個性化的康復計劃，因此患者對于術后康復鍛煉配合程度大幅提高；（2）肩關節鏡在以往一般采取氣管插管全身麻醉，目前我們優化的麻醉方法采用B超引導下的臂叢神經阻滯加氣管插管全身麻醉，通過B超引導下精準麻醉臂叢神經，可減少全身麻醉使用的藥物，減少麻醉藥物引起的不良反應，同時因為臂叢麻醉的原因，術后早期患者疼痛相對較輕[9]；（3）手術技術方面兩組患者均是由同一組醫生完成，麻醉成功后先行手法松解，在沙灘椅位消毒鋪巾，行盂肱關節及肩峰下間隙360°松解，保證術中肩關節各個方向被動活動無受限；（4）手術中使用溫鹽水灌注，保持合適的室溫，避免體溫波動較大造成對患者的消耗；（5）手術結束前在關節囊及肩峰下注射含類固醇藥物、嗎啡、腎上腺素、羅哌卡因（AstraZeneca AB公司，H20140763）的雞尾酒，凍結肩患者的滑膜炎癥反應較重，清除炎癥滑膜后注射的類固醇藥物能有效減輕滑膜的炎癥反應，同時能夠直接有效鎮痛[10]。雞尾酒鎮痛在關節置換領域應用廣泛，在凍結肩患者中使用同樣有效；（6）關節鏡監視下盂肱關節內置管，從后方入路置管至前方，鏡下監視確認關節活動時導管對關節活動無影響，皮膚縫線固定導管，外接輸入泵，輸入泵內含長效羅哌卡因，可持續鎮痛且不影響肩關節活動，術后3～4d拔除導管[11-12]。術前超前使用塞來昔布膠囊鎮痛，術后根據患者疼痛評分，必要時使用其他鎮痛藥物聯合鎮痛，術后有效鎮痛能明顯提高患者對早期康復的耐受程度；（7）縮短患者禁食、禁飲時間，術前2h允許患者少量飲用功能飲料，能盡量減少對內環境的影響，減輕術后胰島素抵抗；（8）術后當日拔除尿管，術后當天盡早下床能增強患者治療疾病的信心，減少泌尿系、肺部感染發生的概率；（9）局部冷療機間斷冷療，減少局部組織腫脹及滲出，減輕局部疼痛[13-14]；（10）術后由康復師盡快指導患者開始肩關節康復鍛煉，術后多模式的鎮痛，讓患者康復治療的依從性大大提高。

本研究認為決定凍結肩患者臨床療效的因素，主要在于手術技術、全程有效鎮痛、良好的康復鍛煉三大方面。手術的精準及有效是決定療效的基礎，微創及精準是關節鏡手術的優勢所在，術中對每例患者均行肩關節360°松解，術中肩關節各方向被動活動均無受限。有研究表明，肩關節鏡下360°松解術臨床療效優于單純前方關節囊松解術[15]。全程的有效鎮痛也至關重要，術前、術中及術后全程使用各種方式的鎮痛方案，包括藥物鎮痛、神經阻滯鎮痛、局部雞尾酒鎮痛、局部持續鎮痛泵鎮痛、冷療機持續冷療鎮痛等多種模式，患者在無痛的情況下，軟組織炎癥反應最小，康復配合度最高，康復進程明顯加快。

本研究在治療過程中全程使用快速康復理念對患者進行全方位的臨床干預，使得患者的滿意率提高，加快了康復進程。根據本研究數據分析，快速康復組患者明顯疼痛較輕，康復進程及功能恢復更快，并發癥少，住院時間更短，醫療費用更低，值得臨床推廣。但是由于本院所在地域氣溫較高，相關病例樣本還不夠大，仍需要繼續更大樣本的病例觀察。