PDCA程序對危重癥患者非計劃拔管發生率的應用效果評價

黃曉波 李艷青▲ 王麗芳 梁 華 黃德斌 馬 娟

1.廣西醫科大學第一附屬醫院PICU，廣西南寧 530021；2.廣西醫科大學第一附屬醫院新生兒科，廣西南寧 530021；3.廣西醫科大學第一附屬醫院ICU二區，廣西南寧 530021；4.廣西醫科大學第一附屬醫院NICU，廣西南寧 530021

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）主要用于救治各類急危重癥及多系統功能衰竭的患者。重癥患者身上均介導和連接多種救治管道，氣管插管管道的非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）成為了ICU中最常見且威脅最大的高危風險，極可能使患者致死，即使重新插管，亦會增加病死風險[1-2]，易引起醫患糾紛。目前國外氣管插管非計劃拔管（UEX）發生率為0.5%～14.2%，國內則為 0.2% ～ 14.6%[3-4]。PDCA（plan-do-check-act， PDCA）程序是基于信息反饋原理的質量管理方法，包括計劃-實施-檢查-處理環節，循環改善護理質量。有研究指出護理因素在UEX發生原因中占很大比例[5-8]，為減少發生重癥患者氣管插管UEX，保障其安全，質量改進小組從2019年1月起在我院8個ICU應用PDCA程序，實施安全管理整改措施，比較2018年和2019年UEX發生情況，分析PDCA程序的應用效果。

表1 2018年1～7月11例非計劃拔管患者情況分析

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年1月起，質量改進小組應用PDCA程序持續改進我院8個ICU病區氣管插管管道安全管理，包括神經內科ICU、神經外科ICU、內科ICU、外科ICU、兒童 ICU、心胸外科ICU、新生兒ICU，急診ICU共8個病區，應用對象為2019年1 ～ 12月行氣管插管治療的危重癥患者，參與人員為各病區的護士長及各層級護理人員。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 收集資料 成立質量改進小組，成員包括8名各ICU護士長、1名醫務部部長、1名質量管理辦公室主任，1名科護士長，均接受過UEX相關知識培訓，并能熟練掌握配合臨床醫生開展氣管插管置管技術，掌握氣管插管相關護理知識。組員們回顧性分析2018年1～7月我院氣管插管患者UEX發生率，UEX發生率=周期內UEX例數／周期氣管插管例數×100%，數據顯示2018年1～7月我院8個ICU病區氣管插管患者總數251例，發生UEX11例，發生率為4.38%，其中4例進行管路重置，雖未對患者造成嚴重后果，但帶來二次傷害，拖延患者病情的康復。組員們從發生病區、患者診斷、年齡、意識、是否有躁動、是否使用鎮靜劑及約束、固定方法、拔管發生的護理班次、護士層級、脫管時護士是否在患者身旁等方面進行查檢和分析。見表1。內容主要包括（1）患者因素：包括性別、年齡、意識、原發基礎疾病、有無躁動等。（2）醫療因素：鎮靜藥物的使用、呼吸機使用過程、相關護理流程等。（3）環境因素：患者肢體約束、插管固定方法、患者翻身等活動。（4）護士因素：床護比、拔管發生的護理班次、護士層級、脫管時護士是否在患者身旁。

1.2.1.2 現狀分析 質量改進小組運用自設《ICU氣管插管查檢表》，在2018年8～10月進行不定時臨床現場調查，內容包括患者生理及行為、鎮靜和約束情況、脫管風險評估、管路固定情況、管道及患者相關評估、患者約束情況、管道相關操作技能、相關知識制度與流程6項內容。現場查檢發現部分科室，尤其是成人ICU，仍使用絲綢膠布和線繩固定，固定方法不統一、不僅不美觀，還容易松動，易使管路脫出。組織組員們采用頭腦風暴法[9]和魚骨圖分析法從管理、人員、物品及方法四個層面分析UEX的主要原因。見圖1。結合2018年1～7月11例UEX發生案例的原因分析，總結出6項氣管插管UEX的重要因素：無譫妄評估工具、導管固定有效性欠佳、未合理鎮靜（患者煩躁或焦慮）、醫護人員未在場、拔管時機不當、約束不當。見表2。

圖1 氣管插管UEX原因分析魚骨圖

表2 2018年1～7月氣管插管患者UEX發生因素分析

1.2.1.3 制訂計劃 使用甘特圖制訂2019年計劃推行表。（1）完善制度，修訂鎮靜鎮痛評估方法并及時進行人員相關培訓；（2）改良管道固定方法，加強特殊時段的巡視；（3）實施持續改進策略，收集和整理資料，及時分析數據和反饋；（4）針對各病區呈現的缺陷和不足，不斷調整病區計劃和改進措施。

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 修訂流程 護理管理部門，尤其是護士長和科總護長，發揮導向作用。小組成員參考相關文獻資料，修訂《管路護理流程》《鎮靜鎮痛評估流程》《譫妄評估工具使用流程》等，經醫院相關部門審核后推廣使用。科護士長負責督導，實現制度及流程的修訂，落實人員相關培訓。（1） 鎮靜鎮痛評估流程：我院氣管插管患者多采用瑞芬太尼鎮痛及咪達唑侖鎮靜，結合《鎮靜評分量表》（RASS評分）[10]制定行成以護士為主導的“鎮靜鎮痛評估策略”：每2小時評估一次RASS評分，若RASS＞4分，遵囑降低鎮靜藥物用量；若RASS在3～4分，維持現鎮靜用量；若RASS＜3分或出現煩躁，遵囑增加鎮靜藥物用量。每日7：00停用鎮靜藥物，以便每日喚醒。（2）開展譫妄評估：結合《ICU患者意識模糊評估單（CAM-ICU）》[11]，評估判斷患者的意識情況。

1.2.2.2 改良管道固定及約束方法 對現存的不規范氣管插管固定方法進行改良。用3M膠布固定替代絲綢膠布和線繩固定。經鼻腔氣管插管者行“工”型和“人”字型膠布雙重固定；經口腔氣管插管者行牙墊和“人”字型膠布固定；氣管切開者行帶線繩繞脖兩圈固定，松緊度以容納2指為宜。使用帶有軟墊的約束帶約束患者肢體，以能插入1～3指的松緊度為宜，且及時評估約束肢端的血供情況。將相關措施整理成標準化的護理規范，進行人員培訓及推廣，護理部聯系后勤部門引進相關約束器具。

1.2.2.3 完善特殊時段巡視制度 修訂特殊時段巡視制度，特殊時段是指責任護士不在床旁時，如護理人員在治療室配藥、如廁、中午/夜間茶歇等時段，規定特殊時段護士離開患者時要交代另一位責任護士或管床醫師協作照護氣管插管患者。

1.2.2.4 人員培訓 將氣管插管管路安全相關知識列入科室每月和年度學習計劃中，按年資、學歷分層培訓，對新入職、輪轉、進修的護理人員重點培訓，培訓內容除了鎮靜鎮痛相關知識、管道固定方法、UEX處理、適時拔管、臨床技能、工具掌握等知識儲備和操作性技能外，還包括氣管插管技術的團隊合作培訓、醫護間交流與溝通技巧、模擬案例培訓等非操作性技能。

1.2.3 檢查階段 （1）組織小組成員到臨床現場督導，對過程中出現的問題及時提出防范措施及指導意見；（2）隨機抽取護理人員200名進行管道防護知識和制度流程內容等考核；（3）分析管路滑脫數據；（4）定期召開小組成員會議，根據實施前后的數據對比，確定實施效果。

1.2.4 處理階段 改進小組定期召開討論會，分析和探討氣管插管安全管理情況。對成功的經驗給予肯定，對出現的問題討論應對方案，持續追蹤改進和落實改善措施的實效。

1.3 觀察指標

（1）UEX發生率情況：比較實施PDCA程序前后氣管插管UEX發生率情況；（2）護理人員的臨床綜合能力：參考相關文獻[12]基礎上，設制《ICU護理人員能力評價表》，隨機抽取8個病區中的200名護理人員進行PDCA應用前后綜合能力評價，內容包括團隊合作、溝通交流、知識儲備、臨床技能、工具掌握5個項目，每項分值1～10分，滿分50分，通過“自評”和“他評”方法進行交叉綜合評價，能在一定程度上體現護理人員的臨床綜合能力。

1.4 統計學方法

應用EpiData3.1和SPSS19.0進行數據整理和分析。計量資料采用（）表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率和構成比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA實施前后患者氣管插管UEX發生率比較

于2019年1月～12月應用PDCA程序進行氣管插管護理質量管理。2019年氣管插管患者共481例，UEX發生4例，發生率為0.83%。結果顯示，進行PDCA程序干預后氣管插管UEX發生率下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PDCA實施前后患者氣管插管UEX發生率比較

表4 PDCA實施前后ICU護理人員能力評價比較（，分）

表4 PDCA實施前后ICU護理人員能力評價比較（，分）

項目 評分標準（分） 應用前 應用后 t P 1 ～ 2 3 ～ 4 5 ～ 6 7 ～ 8 9 ～ 10團隊合作 無視 自我 商議 合作 領導 5.221±0.540 7.160±0.511 10.971 0.000溝通交流 被動 溝通 配合 積極 主動 4.443±0.511 6.000±0.842 6.712 0.000知識儲備 不足 淺薄 獲得 扎實 轉化 5.113±0.585 7.886±0.751 12.322 0.000臨床技能 不能 有知 悉知 熟練 掌握 6.272±1.013 8.222±0.734 6.581 0.000工具掌握 不解 認知 判斷 明確 果斷 5.504±0.704 7.110±1.070 5.301 0.000

2.2 PDCA實施前后ICU護理人員能力評價比較

應用PDCA程序管理后，ICU臨床護理人員在團隊合作、溝通交流、知識儲備、臨床技能、工具掌握的能力評價上各項目評分均有所提高，應用前后差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

3.1 PDCA程序可降低UEX發生率

本研究結果顯示，2019年度氣管插管UEX發生率較2018年下降，由4.38%降至0.83%，超過預期目標值，且兩者UEX發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明借助PDCA程序分析和改進臨床護理工作程序可行且有效。該結果與張偉等[12-13]的研究結果一致，均驗證了PDCA可有利于臨床護理質量的改善和醫院管理效益的提升。在實施PDCA過程中，質量改進小組通過不斷循環動態的討論、分析與總結，借助頭腦風暴法、現場查檢法等科學客觀手段對現階段臨床氣管插管管理進行全面剖析，歸納出導致氣管插管UEX的關鍵影響因素，制訂干預措施，使管道管理變得更加規范，有利用落實預防措施，最終降低了UEX發生率。同時，也減少患者的痛苦，減輕醫護人員的負擔。

3.2 PDCA程序可提高護理人員綜合能力

目前護理人員常結合工作需求，在臨床護理、護理管理等方面積極開展和運用PDCA程序[13-16]。本研究結果顯示，隨機調查的200名ICU護理人員在PDCA程序的實施后綜合能力較前均有明顯提高。ICU護理人員在團隊合作、溝通協調、知識儲備、臨床技能、工具掌握的能力上均有所提升；另外，尋找問題能力、利用團隊力量共同解決問題的能力、工作中獲得滿足感與成就感，由被動變主動的工作態度也均有所改變。雖然自評和他評的評價方法難以避免主觀因素對結果的干擾，但確實能在一定程度上反映實施的效果。本項目實施的關鍵在于充分調動參與護理人員的積極性，采用多種方法進行根本原因分析，難點在于將臨床氣管插管管理、查檢工作以及能力評估進行量化分析，并且動員護理人員積極實施改進措施，參與人數多，組織難度大。雖然有部分科室出現整改措施落實時間相對較長的現象，有個別ICU對鎮痛鎮靜措施落實較為謹慎，未能及時有效地應用改良措施，拖延了項目的進度，但總體上完成了PDCA的項目目標，實現了質量的改善和提高。

3.3 PDCA程序能促進管道管理向標準化發展

規范標準化是質量管理的重要手段之一[17]。管道管理的標準化理念與體系對提高護理質量有一定的推動作用。通過在臨床重癥監護室中應用PDCA循環有效程序，構建了規范標準化的譫妄-鎮靜評估流程，完善氣管插管管道管理制度，形成安全有效的氣管插管管道管理系列標準，積極向護理質量標準化發展。由于臨床ICU護理人員所擁有的知識儲備、信息素養、臨床技能存在差異，因此，完善有關標準和制度，優化護理質量模式對促進護理質量的提升很有必要。下一步將繼續完善和落實身體約束的評估和流程，應用開發各種高效管理工具，實現持續PDCA循環程序管理，提高管道安全管理質量[1]。