DRG支付方式改革對醫(yī)院管理的影響分析

張森琳 楊燕綏

1.華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東深圳 518000; 2.清華大學醫(yī)院管理研究院，廣東深圳 518055；3.清華大學公共管理學院，北京100084

深化醫(yī)療保險支付方式改革是新醫(yī)改重要一環(huán)，各地實踐表明，支付方式改革在調(diào)節(jié)醫(yī)生行為、引導醫(yī)療資源配置等方面取得積極成效[1-2]。2017年國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，進一步明確了醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，強調(diào)通過支付方式改革激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、優(yōu)化資源配置以及完善激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)要重視醫(yī)保導向作用，提高管理水平。

2017年國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》提出醫(yī)院13項管理制度，為醫(yī)院管理提供框架，本文在總結(jié)我國醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)上，結(jié)合部分地區(qū)實施DRG付費的經(jīng)驗，從醫(yī)院組織架構(gòu)、管理流程改造、醫(yī)院質(zhì)量管理、信息管理等方面分析支付方式改革對醫(yī)院管理的影響，并提出對策建議。

1 醫(yī)保支付方式概述

1.1 醫(yī)保支付的價值導向

1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）對醫(yī)療保險定義為：讓人人享有合理的基本醫(yī)療服務，WHO對醫(yī)療保障提出了合理的醫(yī)療管理運行“鐵三角”定理，即可及性（access）、安全性（quality）及可支付性（cost）[3]。可及性內(nèi)涵包括普惠性，強調(diào)人人可及，需要藉由醫(yī)療保險調(diào)整醫(yī)療資源配置；安全性強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量及安全，醫(yī)學目的、醫(yī)生價值觀是時刻考慮患者疾苦，一切為人民健康，醫(yī)院提供醫(yī)療服務是促進疾病轉(zhuǎn)歸向好，而非造成損害，醫(yī)保對于醫(yī)生行為、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展具有導向作用；可支付性是實現(xiàn)可及性的必要條件，醫(yī)保要保障人民的基本醫(yī)療需求，引申到醫(yī)院管理中要做好醫(yī)療成本的合理控制。2007年美國醫(yī)療保健改善研究所（IHI）提出了優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)績效的框架，包括改善人群健康、改善患者就醫(yī)體驗、減少人均醫(yī)療費用[4]。

1.2 醫(yī)保支付方式發(fā)展階段

醫(yī)保支付方式從國際上看分三個階段：數(shù)量付費（FFS）階段、質(zhì)量付費（DRG）階段、價值付費（VBP）階段[3]。數(shù)量付費（FFS）是以醫(yī)院為核心，主要以人頭、人次、項目、檢查項目等收費。質(zhì)量付費是按病種難易程度及疾病相關(guān)分組（DRG）收付費。按疾病診斷付費的目的是減少過度醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用不合理增長。價值付費出現(xiàn)于美國奧巴馬醫(yī)改時期，強調(diào)回歸以患者為中心的評價以及定價，醫(yī)療服務定價權(quán)威是患者體驗和療效評估，而非政府和醫(yī)院，價值付費推動醫(yī)院管理朝以人為本方向發(fā)展。

1.3 我國醫(yī)保支付改革進程

按數(shù)量付費支付方式在中國長期占據(jù)主導地位，按項目付費是醫(yī)療費用支出上漲主要原因，從1980 ～ 2017年，我國衛(wèi)生總費用平均增長率達14.75%[5]，醫(yī)療資源分配不均衡、優(yōu)勢醫(yī)療資源過度集聚是這一時期的顯著特點。新一輪醫(yī)改中，支付方式改革是重要內(nèi)容，推進支付方式分類改革。深圳市、三明市和克拉瑪依市開展C-DRG收費方式試點工作，國家醫(yī)保局成立后將30個城市作為DRG付費國家試點城市，發(fā)布《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》、《國家醫(yī)療保障DRG（CHSDRG）分組方案》。實行按質(zhì)付費是導向，但是也可能誘發(fā)醫(yī)療服務提供者的道德風險，比如將術(shù)前檢查環(huán)節(jié)置于門診環(huán)節(jié)，壓縮住院患者在院時間，取消成本高的臨床項目，對醫(yī)院審查工作、運營管理提出挑戰(zhàn)[4]。

2 實行DRG支付方式改革在醫(yī)院的實施過程

我國在20世紀80年代末開始了對DRGs的研究和探索，一直未與付費方式關(guān)聯(lián)，究其原因?qū)崿F(xiàn)DRG付費實施缺少標準編碼、病案首頁信息準確性、疾病診斷和手術(shù)操作標準編碼、信息技術(shù)4個方面支撐。醫(yī)院開展支付方式改革會引起組織架構(gòu)、醫(yī)院管理流程及運營管理變化，醫(yī)院推進DRG支付方式改革工作分為改造準備期、模擬測試期和支付實施期[6]。

準備期首要任務是建立組織機構(gòu)成立領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組設(shè)秘書科室以統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)整體工作開展及推進，領(lǐng)導小組下設(shè)四個小組以保障付費改革順利開展，即數(shù)據(jù)維護與運行保障小組、病案首頁數(shù)據(jù)字典和質(zhì)控小組、臨床疾病診斷庫和手術(shù)操作項目編碼庫管理小組、費用管理小組，醫(yī)院明確上述小組職責，在此基礎(chǔ)上開展流程梳理工作、職責制定工作，理清工作相關(guān)機構(gòu)關(guān)系。在醫(yī)院管理流程方面，傳統(tǒng)的住院患者全過程管理包括兩部分，第一部分是患者參與的過程，主要是從門急診入院再到出院結(jié)算,第二部分是基于醫(yī)院病案數(shù)據(jù)管理的過程，從病歷歸檔到編碼、上傳數(shù)據(jù)。而基于DRG收付費，在流程上需改變?nèi)齻€環(huán)節(jié)以實現(xiàn)DRG付費，一是入院準備中心，主要是完整采集患者信息；二是病案編碼工作提前至患者費用結(jié)算前，由信息化系統(tǒng)支撐完成疾病分組及編碼；三是物價、醫(yī)保核查（圖1）。在門急診入院環(huán)節(jié)需規(guī)范和完善門急診臨床診斷庫，在住院環(huán)節(jié)需規(guī)范住院臨床診斷庫、住院臨床操作編碼庫，完成與《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范表》的對接。

圖1 DRG付費下的醫(yī)院流程

醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚有提升空間，支付方式引導醫(yī)院精益管理已成為共識[7-10]，基于支付方式改革的醫(yī)院管理提質(zhì)空間還很大。由于我國長期處于按數(shù)量付費模式的支付體系，作為醫(yī)院管理者在運營醫(yī)院時更多的是關(guān)注床位使用率、門診人次、住院人次等，管理部門圍繞基本統(tǒng)計職能而開展工作，隨著各地支付方式改革開展，醫(yī)院應著重考慮其對醫(yī)院管理的影響及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略部署。

3 實行DRG支付方式改革對醫(yī)院管理影響

3.1 對醫(yī)院管理機構(gòu)職能定位的影響

經(jīng)濟目標對管理定位及方法產(chǎn)生一定影響，建立醫(yī)療服務質(zhì)量和經(jīng)濟目標之間的聯(lián)系對于醫(yī)院管理者來說是一個重要問題，醫(yī)院運營部門、財務部門面臨基于DRG付費方式改革挑戰(zhàn)，需要面向醫(yī)療服務群體，合理利用現(xiàn)有資源，提升醫(yī)療技術(shù)，改善醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用及保證患者就醫(yī)質(zhì)量之間尋找最佳平衡點。前期由于醫(yī)院缺乏有效的成本管控辦法，一定程度上制約支付方式改革成效，成本管理局限于成本核算，管理方法相對簡單[11]，支付方式改革激發(fā)醫(yī)院成本核算精細化、醫(yī)療行為規(guī)范化、收治患者合理化，通過DRG數(shù)據(jù)分析評價可以獲取病種在醫(yī)院人力、物力資源的消耗及所承擔的費用，即為患者提供服務成本和盈利能力。為了認定醫(yī)療服務提供者、醫(yī)院組織運行是否有效，充分利用獲得的數(shù)據(jù)和信息建立標準化的成本核算和質(zhì)量服務體系具有重要意義。對于醫(yī)院管理者而言，還要建立靈活透明的管理機制以支持激勵機制的不斷調(diào)整和完善。實行醫(yī)保支付方式改革催生運營部門、財務部門職責再定位，醫(yī)院應當重視指標體系建設(shè)，并識別運營管理優(yōu)先級指標體系。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作體現(xiàn)政策性，即無論是否實行醫(yī)保支付方式改革，都是圍繞當?shù)厣鐣ｋU管理辦法及雙方簽訂的協(xié)議書開展執(zhí)行、督導、政策傳達等工作。在這個過程中醫(yī)院要搭建監(jiān)督機制、管控醫(yī)生行為并實行信息化管理[12]，實行DRG付費后需完成日常監(jiān)督工作，即審核患者基本醫(yī)保信息、落實參保人知情告知、監(jiān)督臨床科室協(xié)議執(zhí)行情況等。實行DRG付費尚屬試點階段，需要借助執(zhí)行以校正入組病例，所以應結(jié)合實際情況建立相應的補充結(jié)算機制以保障結(jié)算工作順利進行。在患者費用結(jié)算程序上，考慮到醫(yī)院編碼操作、信息核對等因素，應當對結(jié)算患者進行分流，即實行患者預出院延后結(jié)算機制。

3.2 對醫(yī)院質(zhì)量管理的影響

面對支付方式改革，醫(yī)院管理面臨三個問題，首先在醫(yī)院管理層面如何落實“健康中國”戰(zhàn)略，促進改進患者就醫(yī)可及性、安全性、可支付性三大核心問題；其次基于醫(yī)保支付方式改變醫(yī)院如何實現(xiàn)發(fā)展，提高競爭力；最后如何建立合理的微觀評價機制。支付方式的改變對醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管部門職能提出更高的要求，監(jiān)管部門應當通過信息化監(jiān)管促進醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)，加強關(guān)鍵節(jié)點、關(guān)鍵部門監(jiān)控；在診療過程中，有信息化支撐實時動態(tài)監(jiān)測。臨床醫(yī)生填寫疾病診斷規(guī)范、編碼正確是重要一環(huán)，不可忽略臨床一線醫(yī)生的參與性，以DRG為基礎(chǔ)的管理實踐是否成功，最重要的方面是醫(yī)務人員動機培養(yǎng)、組織文化變革，如果不改變思維，醫(yī)院管理創(chuàng)新易受醫(yī)務人員抵制。臨床科室自身的管理水平也需要與時俱進，在提質(zhì)量、改服務、控成本上下功夫，提高醫(yī)務人員技術(shù)勞動價值。

3.3 對病案管理的影響

病案管理工作是支付方式改革的重要影響因素，病案管理部門應當建立電子病歷系統(tǒng)，提高病案利用價值，嚴把病歷書寫質(zhì)量。病案首頁信息填寫正確與否直接關(guān)系到DRG付費能否順利實現(xiàn)，所以從收集病案信息開始就必須層層把關(guān)，加強病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑等質(zhì)量控制。疾病和手術(shù)編碼是病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵一環(huán)，需加強醫(yī)院編碼員及臨床醫(yī)生編碼培訓，如金華中心醫(yī)院配合支付方式改革增加病案編碼員后，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量顯著提高[13]。建立病案質(zhì)量監(jiān)管機制，嚴格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，建立病案信息的準確性及有效性審查機制；針對病案編碼，利用信息系統(tǒng)智能審核。基于上述職能轉(zhuǎn)變，病案事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮斜O(jiān)管，病案編碼由歸檔病歷編碼轉(zhuǎn)變?yōu)榫幋a員與臨床醫(yī)生共同協(xié)商。

3.4 對信息管理的影響

推行DRG收付費首要因素是信息化建設(shè)，全國范圍內(nèi)醫(yī)院信息化水平參差不齊，經(jīng)濟水平影響大，三級醫(yī)院信息化水平相對較高，二級乃至社區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)水平較低，數(shù)據(jù)提取水平及數(shù)據(jù)準確性相對不高，所以醫(yī)院信息及時是實現(xiàn)支付方式改革的重要因素[14]。有必要建立監(jiān)管醫(yī)院服務的成本和質(zhì)量的信息系統(tǒng)，通過對DRG數(shù)據(jù)分析評價，對病種開展成本分析，可以為醫(yī)院管理工作提供支持。建立信息大數(shù)據(jù)系統(tǒng)是精益管理及科學化決策管理的基礎(chǔ)，醫(yī)院精益管理是通過各種信息手段，將實行DRG工作的每一環(huán)節(jié)做到精確化、模塊化、數(shù)據(jù)化，以提高醫(yī)院可操作性、執(zhí)行力及效率。

4 醫(yī)院管理建議

基于對上述問題的分析，本研究對地方政府乃至醫(yī)院推行支付方式改革提出以下建議。

4.1 政府建立對支付方式改革的保障機制

地方政府在科學評估基礎(chǔ)上推行支付方式改革，投入人財物支持工作開展，建立適當補償機制，促進醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。政府牽頭建立區(qū)域信息化協(xié)同平臺指導資源分配。

4.2 衛(wèi)生行政部門與醫(yī)保部門提高管理的協(xié)同性

衛(wèi)生行政部門是公立醫(yī)院的主管部門，承擔著公立醫(yī)院的績效考核，并在公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院項目立項、財政經(jīng)費劃撥、醫(yī)院薪酬制度等方面具有關(guān)鍵作用。支付方式改革是醫(yī)保部門作為第三方的一種付費機制，其實施需要衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門緊密協(xié)作。首先衛(wèi)生行政部門應根據(jù)支付方式改革需要調(diào)整對公立醫(yī)院的考核、管理及評價，并與財政、發(fā)改等部門共同制定與支付方式相匹配的公立醫(yī)院經(jīng)費補助方案。其次醫(yī)保部門制定的DRG分組應與衛(wèi)生行政部門主導建立的臨床路徑相結(jié)合，這樣就可發(fā)揮DRG付費對醫(yī)院和醫(yī)生實施臨床路徑管理的積極性，提高臨床路徑的規(guī)范性和統(tǒng)一性。最后衛(wèi)生行政部門制定公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、薪酬制度、人員管理制度時可考慮按照支付方式改革的實施目標與要求，發(fā)揮支付方式改革對醫(yī)院管理的促進作用。

4.3 醫(yī)院應積極應對支付方式改革，提高內(nèi)部治理水平

醫(yī)院應積極應對支付方式改革，并著力構(gòu)建適應支付方式改革的內(nèi)部治理架構(gòu)，明確運營責任，厘清職責、完善制度。醫(yī)院做好人才儲備，建設(shè)醫(yī)院管理專業(yè)人才隊伍[15-16]。其次醫(yī)院在推進改革時應搭建完整鏈條的閉環(huán)式管理，理順流程，明確重點管理環(huán)節(jié)，尤其做好信息化建設(shè)頂層設(shè)計和加強病案管理等基礎(chǔ)工作。最后醫(yī)院應加大重點環(huán)節(jié)經(jīng)濟投入，績效分配傾向鼓勵科室參與醫(yī)保支付方式改革。