孕期體重指數(shù)、三酰甘油及孕期體重增加對巨大兒體重及剖宮產(chǎn)率的影響

項(xiàng)軍淼 劉靜靜 陳海慧 陳利瓊

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，浙江瑞安 325200

近年來女性在孕前及孕期飲食及營養(yǎng)狀況發(fā)生變化，并逐漸認(rèn)識到孕期體重超重對母嬰的不良影響，其中巨大兒的發(fā)生率明顯上升。巨大兒的發(fā)生會增加母嬰剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折及產(chǎn)后出血等不良結(jié)局的發(fā)生率[1]，而且巨大兒出生后患糖尿病、心腦血管以及代謝性疾病的風(fēng)險明顯升高[2]。該研究探討孕期體重指數(shù)（BMI）、三酰甘油（triglyceride，TG）、孕期體重增加（gestational weight gain，GWG）對巨大兒出生體重及剖宮產(chǎn)率的影響，為孕期體重管理、母嬰保健提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院分娩巨大兒的孕產(chǎn)婦251例。納入標(biāo)準(zhǔn)：選取孕12周之前首次建卡并正規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前檢查；無妊娠期并發(fā)癥；無合并高血壓、糖尿病及其他系統(tǒng)疾病者；資料完整的正常足月單胎孕產(chǎn)婦為研究對象。

1.2 方法

收集所有孕12周之前在本院首次建卡，并隨訪至足月分娩的孕產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)，包括身高、孕前體重，分娩前體重、血糖、血脂系列（TG、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇、載脂蛋白A1、載脂蛋白B）。然后計算每個人的GWG及體重指數(shù)（body mass index，BMI），GWG= 分娩前體重 - 孕前體重，BMI＝體重（kg）/身高2（m2），新生兒出生體重≥4000g診斷為巨大兒。

1.3 GWG、孕期BMI、TG分組

剔除瘢痕子宮24例，GWG、孕期BMI、TG的分組根據(jù)各自的中位數(shù)進(jìn)行分組。計算該227例孕婦GWG的中位數(shù)分別為15kg，將GWG分為≤15kg組、＞15kg組；孕期BMI的中位數(shù)為27.3kg/m2，將孕期體重分為≤27.3kg/m2組及＞27.3kg/m2組；TG的中位數(shù)為3.71mmol/L，將TG分為≤3.71mmol/L組及＞3.71mmol/L組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩單胎足月巨大兒以及孕婦的一般情況比較

巨大兒出生體重為（4222.31±215.78）g，孕前BMI為（21.74±2.83）kg/m2，TG 為（3.81±1.21）mmol/L，剖宮產(chǎn)率為35.53%，巨大兒為男性占60.8%。

2.2 孕期體重、孕期BMI、GWG及血脂系列與巨大兒出生體重的相關(guān)性

孕期體重、孕期BMI、GWG及TG均與巨大兒出生體重呈正相關(guān)，其相關(guān)系數(shù)分別為0.356、0.379、0.571和0.458，在0.05水平（雙側(cè)）上顯著相關(guān)，其中GWG與巨大兒出生體重的相關(guān)系數(shù)最大。見表1。

2.3 GWG、孕期BMI及TG與剖宮產(chǎn)率的相關(guān)性

根據(jù)分組，由表2可以看出剖宮產(chǎn)率的發(fā)生率均不隨GWG、孕期BMI及TG的增加而升高，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

孕期體重管理不當(dāng)對母嬰健康均有不良影響，包括妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)率升高、妊娠髙血壓、產(chǎn)后大出血等不良妊娠結(jié)局[3-4]，以及產(chǎn)后體重滯留、長期肥胖等母體遠(yuǎn)期并發(fā)癥[5]，尤其近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，因營養(yǎng)過剩導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生率逐漸增加，國內(nèi)發(fā)生率約為7%，國外約為15.1%[6]。

妊娠期母體對脂肪吸收能力增加，在四項(xiàng)血脂檢測因子中，以TG變化最為明顯。孕婦血中的TG不能直接穿過胎盤，但可以被胎盤中的脂蛋白脂酶水解成游離脂肪酸而穿過胎盤進(jìn)入胎兒，胎兒胰島素抵抗增強(qiáng)，氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)活化加速，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)脂肪及葡萄糖在胎兒體內(nèi)沉積，使胎兒體重增加[7]。該研究顯示巨大兒孕婦患者TG隨著巨大兒體重的升高而升高，與國內(nèi)外一些報導(dǎo)相符[7-9]。Wang等[9]指出與血清TG水平＜2.5mmol/L的孕婦相比，TG水平超過3.92mmol/L巨大兒的發(fā)生率增加了約2.8倍，該文亦指出低水平的高密度脂蛋白亦與巨大兒發(fā)生有關(guān)。由于孕期禁用降脂藥物，因此控制血脂一線治療方式還是以改變生活方式，調(diào)整飲食習(xí)慣為主。

孕前BMI可以將孕前體重和身高聯(lián)系起來，消除了身高對體重的影響，故大多數(shù)研究討論孕前BMI與新生兒出生體重的關(guān)系，表明新生兒出生體重隨孕前 BMI的升高而升高[5，10，11]，而該研究發(fā)現(xiàn)巨大兒出生體重并非隨孕前BMI的增加而增加，可能因?yàn)樵囼?yàn)設(shè)計本身的局限性產(chǎn)生。但該研究發(fā)現(xiàn)孕期體重與巨大兒出生體重呈線性正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.379，巨大兒出生體重隨孕期體重的增加而增加，因此，應(yīng)在孕期加強(qiáng)對孕婦的體重管理，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

表2 不同GWG、孕期BMI及TG組與剖宮產(chǎn)發(fā)生率情況比較[n（%）]

國內(nèi)外大量研究亦表明GWG與新生兒出生體重相關(guān)，孕期體重增加越多，巨大兒發(fā)生率越高[10，12，13]。梁嬛等[10]研究指出，孕期體重增長和巨大兒的發(fā)生存在呈正相關(guān)，與GWG為5.0～9.9kg孕 婦 比 較，GWG 為 10.0～ 14.9、15.0～ 19.9、20.0～ 24.9、25.0～ 29.9、30.0～ 34.9和 ≥ 35.0kg者孕婦巨大兒的發(fā)生風(fēng)險分別增加1.23、1.43、2.65、3.21、3.73和6.45倍。本研究結(jié)果亦表明GWG與巨大兒出生體重呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.571，與上述研究結(jié)果一致。值得指出的是由于我國孕婦的人體學(xué)特征不同于西方國家，美國IOM推薦的GWG標(biāo)準(zhǔn)與我國存在明顯差別[14]，梁嬛等[10]在我國多中心、大樣本的數(shù)據(jù)上初步建立了基于巨大兒發(fā)生率的中國孕婦GWG的參考范圍（在低BMI孕婦、正常BMI孕婦、超重和肥胖孕婦，其GWG的參考范圍分別為20.0～ 25.0、10.0～ 20.0、0～ 10.0和 0～ 5.0kg，較2007年中國營養(yǎng)學(xué)會的中國居民膳食指南，推薦孕婦GWG不超過12kg[15]更加完善。

巨大兒的發(fā)生率亦受新生兒性別因素的影響[10，16]，男性巨大兒的發(fā)生率為9.06%，而女性巨大兒為5.61%，有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異[10]。而該研究發(fā)現(xiàn)男性新生兒占總巨大兒個數(shù)的60.8%，與上述研究結(jié)果一致，其原因可能為Bourgoyne等[17]在小鼠和牛胚胎中，發(fā)現(xiàn)Y染色體能使增長加速以及有更高的代謝率從而加速了XY胚胎的生長發(fā)育，雄性牛胚胎總葡萄糖代謝量是雌性胚胎的2倍，表明了XY胚胎具有發(fā)育優(yōu)勢，故男性新生兒更容易發(fā)生巨大兒。

巨大兒作為剖宮產(chǎn)的主要指征之一，其發(fā)生率的上升必然增加剖宮產(chǎn)率，而該研究發(fā)現(xiàn)通過對巨大兒的GWG、孕期BMI及TG分組后分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)發(fā)生率在巨大兒中并不隨GWG、孕期BMI及TG升高而增加。可能與產(chǎn)婦因不愿忍受分娩的痛苦、對胎兒造成影響或擔(dān)心順產(chǎn)會造成陰道松弛，子宮脫垂等相關(guān)[18]，故懷疑巨大兒時，無論估計新生兒體重多少，就放寬剖宮產(chǎn)指標(biāo)。

當(dāng)然，以上指標(biāo)均可以作為評估新生兒體重提供重要參考依據(jù)，但臨床上常用的還是孕婦宮高和腹圍，及分娩前1周之內(nèi)的B超來估計新生兒體重。

綜上所述，孕婦孕前體重、孕期BMI、GWG及TG均與巨大兒出生體重呈正相關(guān)，正確管理孕期的BMI和及體重增加對良好的妊娠結(jié)局是必需的，故應(yīng)加強(qiáng)對婦女孕前及孕期的營養(yǎng)宣教，促進(jìn)其合理全面均衡營養(yǎng)、適度運(yùn)動，孕期合理增重，以降低巨大兒的發(fā)生率，從而降低母嬰并發(fā)癥以及難產(chǎn)發(fā)生概率。