校正Q-T離散度與冠狀動脈病變程度的相關性分析

葉培機 王 婷 聶文娟 譚 景

廣東省粵北人民醫院心電圖室，廣東韶關 512026

隨生活水平的提高和生活方式的轉變，近年來冠心病在我國的發病率逐年上升，且發病年齡日益年輕化，成為日益重視的國民健康影響因素[1]。24h動態心電圖（Holter）作為診斷冠心病的常見方法之一，因其無創、準確、價格低等優勢已在臨床得到廣泛普及，但在對冠狀動脈的病變嚴重程度評價以及冠心病臨床分型方面，Holter仍存在一定局限性[2]。冠狀動脈造影（CGA）是診斷冠心病以及進一步了解冠狀動脈病變程度的金標準，雖然其準確性高，但是價格昂貴，且有創檢查也會使患者難以接受，限制了其應用[3]。2014年，國內有學者經過研究認為QTcd與心肌缺血程度有密切聯系，但研究受限于樣本量過小[4]。本研究選取2017年5月～2019年5月我院心內科收治的120例冠狀動脈病變患者和同時期我院體檢中心的冠狀動脈造影無異常者60例，以探討校正Q-T離散度與冠狀動脈病變程度的相關性。結果令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2019年5月我院心內科收治的冠狀動脈病變患者120例納入觀察組，所有患者均經冠狀動脈造影術確診，并根據中華醫學會修訂的冠心病診斷和分類相關標準[5]分為急性心肌梗死患者46例AMI組，男24例，女22例，平均年齡（63.2±8.7）歲，不穩定型心絞痛患者36例UAP組，男18例，女18例，平均年齡（61.9±10.5）歲，穩定型心絞痛患者38例SAP組，男22例，女16例，平均年齡（64.8±9.0）歲。另選取同時期我院體檢中心的冠狀動脈造影無異常者60例納入對照組，其中男30例，女30例，平均年齡（63.1±8.2）歲。排除標準：（1）伴有酸堿失衡或電解質紊亂；（2）檢查前有抗心律失常藥物服用史；（3）伴心臟瓣膜病、心肌病、預激綜合征、房室傳導阻滯或室內傳導阻滯者。所有患者均簽署知情同意書，并上報醫院倫理委員會審批通過。各組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

Gensini積分評價：根據相關標準[6]，對每支血管的狹窄程度進行定量分析，狹窄程度≥99%為32分，89%≤狹窄程度＜99%為16分，75%≤狹窄程度＜89%為8分，50%≤狹窄程度＜75%為4分，25%≤狹窄程度＜50%為2分，狹窄程度＜25%為1分。左主干病變系數為5；左前降支近段病變系數為2.5，中段病變系數為1.5，遠段為1；第1對角支病變系數為1，第2對角支病變系數為0.5；左回旋支近段病變系數為2.5，遠段為1，后降支為1，后側支為0.5；右冠狀動脈病變系數均為1。每例患者總得分為各血管得分×相應系數之和。

QTcd測定：以QRS波起始部位到T波結束歸至等電位線點作為Q-T間期，并使用Holter計算出QTcd。每個導聯連續測量3個Q-T間期并取平均值。使用Bazett公式對Q-T間期進行校正以排除心率影響，具體為：QTcd=最大QTc-最小QTc。

TIB測定:心肌缺血診斷標準包括如下。（1）ST段水平或下斜型壓低0.1mV以上；（2）ST段壓低持續1min以上；（3）2次發作間隔不少于5min；（4）將心動過速或其他體位因素導致的ST段下移排除。最終使用Holter及相關分期軟件計算TIB，具體為：TIB=ST段下降幅度×發作陣次×持續時間。

1.3 統計學處理

應用SPSS19.0軟件包對本研究數據進行統計學分析。計數資料比較使用χ2檢驗，計量資料多組間比較使用方差分析，兩組間比較使用t檢驗。非參數統計使用Kruskal-Wallis秩和檢驗。以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分組患者Gensini積分、TIB、QTcd比較

在Gensini積分方面，AMI組患者最高，UAP組患者次之，SAP組患者最低；在TIB值和QTcd值方面，均為AMI組數值最高，UAP組次之，SAP組再次之，對照組患者數值最小，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分組患者Gensini積分、TIB、QTcd比較

2.2 冠心病患者TIB、QTcd與Gensini積分的相關性分析

120例冠心病患者的TIB值和QTcd值與Gensini積分均呈顯著正相關（P＜0.05）。見表2。

表2 冠心病患者TIB、QTcd與Gensini積分的相關性分析

2.3 QTcd與室性心動過速發生率比較

本研究中180例患者，根據研究對象QTcd值分為4個范圍，QTcd值越大的患者發生室性心動過速的幾率越大，且不同QTcd值范圍內的患者，其室性心動過速發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

作為冠心病的病理學基礎，冠狀動脈粥樣硬化所產生的不穩定性粥樣斑塊會導致心肌缺血和心肌梗死[7]。目前，CAG是診斷冠心病以及進一步了解冠狀動脈病變程度的金標準，雖然其準確性高，但是價格較貴，且有創檢查也會使患者難以接受，限制了其應用[8]。而64排螺旋CT盡管是無創檢查，但有學者研究指出該方法并不適用于大規模篩查，且存在一定的假陽性風險[9]。故探尋一種簡單、有效、無創的測定方法，對于評估冠心病患者病變程度和預后具有重要意義。

1987年，Campbell等首次提出QTcd的概念，認為QTcd是局部心肌細胞復極不均衡的反映[7]，能夠量化心室肌復極不同步的程度，因此，QTcd在提出之際就被認為是能夠預測室性心律失常的無創檢查方式，但受限于復雜的計算過程和不夠廣泛的臨床應用，其與冠狀動脈病變程度的相關研究目前在國內外仍鮮有報道[8]。在本研究中，筆者根據校正方程對研究對象的QTcd值進行矯正后發現，QTcd值由高到低依次為AMI組、UAP組、SAP組和對照組，提示QTcd與患者心肌缺血的程度相關，具體原因筆者認為應該與心肌梗死部位和正常心機之間存在的缺血、壞死區域有關[9]，這些區域內的心肌細胞喪失正常電生理活性后，傳導性和不應期都發生了相應改變，復極過程產生延遲，這與非梗死區正常復極的心肌產生對比，使復極時間差異增加，最終導致QTcd值的增加[10]。進一步研究QTcd值與Gensini積分的相關性，筆者發現兩項數值呈正相關，提示患者的QTcd值越高，冠狀動脈的狹窄程度就越嚴重，而QTcd值也具有作為評價冠狀動脈病變程度的指標的潛在價值。

表3 冠心病患者QTcd與室性心動過速發生率比較

此外，TIB值是目前唯一能夠對心肌缺血進行定量評價的指標[11]。無論患者有無臨床癥狀，TIB值都能夠對心肌缺血患者的缺血發作頻率、持續時間和嚴重程度進行較為客觀、全面的反映。在本研究中，不同分組患者間的TIB值差異有統計學意義，提示TIB能夠用于評價心肌缺血的發作情況，且有助于臨床上對于冠心病患者的分型的診斷[12]。進一步與Gensini積分的相關性研究證實兩者呈正相關性，說明TIB值越高，患者冠狀動脈的病變程度越嚴重，且發生多支病變的可能性越高[13-15]。

綜上所述，不同臨床類型冠心病患者的Gensini積分差異顯著，Gensini積分能夠較為準確的反映患者的冠狀動脈病變程度。疾病程度越嚴重的患者，其QTcd和TIB的值越大，反之亦然。而QTcd值越大，則患者發生室性心動過速的可能性越高。QTcd能夠作為預測和評價冠心病患者預后的有價值指標之一。