腰痛如何思辨

肖人洪

【中圖分類號】R248.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）08-0-01

對于腰痛來說，屬于臨床很是常見的一種癥狀，主要以腰部一側或者兩側疼痛，常放射至腿部，患者常伴外感或者內傷癥狀。腰痛出現原因有很多，很難找到明確的病例改變，且不具有特異性影像學表現，診治比較困難。因此，在面對腰痛患者時，就要思辨，明確腰痛原因，而給予針對性治療。

1 腰痛主要病因

腫瘤：倘若人們在夜深人靜時突然被痛醒，其也許在提示有腫瘤存在，對于良性骨瘤來說通常不會導致疼痛，而骨癌易發的疼痛是最劇烈的癌痛，越安靜時疼痛越明顯，活動開了反而會有所減輕。疼痛處輕輕敲擊，如果疼痛加劇，就要盡早診治。

月經期、分娩以及產后受風寒濕侵襲，致使女性脊椎長骨刺而發生腰痛;而且孕期、產褥期勞累也可導致腰痛;更年期女性因植物神經功能發生紊亂，可導致腰痛，特點為晨起腰痛嚴重，活動后有所減輕;月經不調、情緒、痛經等也可導致腰痛。

腰肌勞損：其常見于急性損傷，例如搬運重物、鍛煉過度等，如果腰疼，且可摸到，進行按壓時存在疼痛感，就可能是腰肌勞損。勞累后有所加重，而休息后有所緩解，且疼痛會隨勞累程度、氣候變化而變化。勞累后出現腰痛，可腰部熱敷、臥床休息，并輔以消炎鎮痛藥物。

骨質疏松：老年人持續腰背部疼痛、有沉重感、后背酸痛，并有輕微駝背表現出現，且時常抽筋，就應該警惕骨質疏松癥，及時做骨密度檢查。改變以往生活方式，給予促骨形成藥物等治療。

腰椎間盤突出：當腰痛患者伴腿痛時，罪魁禍首大都是腰椎間盤突出癥。患者保守治療可使用神經營養藥、消炎鎮痛藥，如有必要可使用激素。對于神經損傷嚴重的患者或者經保守治療一段時間后癥狀未明顯緩解的患者，就需手術治療。

泌尿系疾病：泌尿系統感染、泌尿系統結石、婦科炎癥、腎結石、盆腔腫瘤等都可導致腰痛。這部分患者的腰痛不會隨活動量增加加劇，同時也不會隨休息增加而減輕，無時段之分。

強直性脊柱炎：腰背臀部疼痛，特別是晨起或者久坐起立時腰痛或者僵硬，在活動后減輕，就應該排除是強直性脊柱炎可能。同時，骨髓炎、結核、筋膜炎等也會致使腰痛出現，醒來時最痛，在活動后減輕或者消失。

2 腰痛的行為因素

腰痛同體育活動頻率、類型、持續時間存在一定關系，有研究發現：缺乏運動同老年患者腰痛存在明顯的相關性。機體缺乏運動，腰痛發生風險明顯增加。肥胖同腰痛存在一定的相關性，特別是當BMI為25-35kg/m2時，腰痛發生風險明顯高于18.5-2.495kg/m2的人群。失眠或許為高強度腰痛致病因素之一，有美國機構調查發現：成人腰痛的強度和睡眠時間以及睡眠質量間存在顯著的負相關性，睡眠不足的本身也會易導致機體出現疼痛。每天睡眠3-4h的人群，腰痛發生風險高于睡眠時間較長的人群，所以說睡眠時間嚴重不足是導致要腰痛主要的一個風險因素。腰背痛同飲酒、吸煙等行為存在一定的關聯，有跟蹤研究證實：體質量超標、吸煙、缺乏體育鍛煉等會提高50歲及以上藍領工人腰痛發生的風險。所以說：人們腰痛同日常行為因素存在一定相關性，經常吸煙、缺乏運動、經常飲酒、體型肥胖、睡眠3-4h等均是腰痛主要的行為風險因素，所以要重視勸誡和糾正上述行為因素。

3 腰痛治療的臨床預判法則

在臨床指南中，腰痛的推薦治療方法有很多，但對于選擇最恰當治療方法沒有達成共識。目前，臨床還不能從病因病理學的角度對腰痛進一步分類來確立最恰當治療方案，也就是說臨床醫生面對腰痛患者時，其只能憑借個人經驗來選擇干預方法。在本世紀初，有學者進行手法治療腰痛是否是最佳選擇的臨床預判研究，對治療前病史、查體資料進行評價、記錄，按治療結果發現同療效最相關的數據，判定手法治療有效性和適應性，而顯著相關數據被確立是腰痛患者是否進行手法治療的抉擇依據，也就是臨床預判法則。

牽引：有學者建立了牽引治療腰痛的臨床預判法則，給予腰痛患者仰臥位腰椎牽引治療，治療有效是Oswestry評分改善超過50%，反之是無效。從患者病史、自我報告、查體等提取32個變量同治療結果做相關性分析，篩選12個存在統計學意義變量，做多因素逐步回歸分析，有4個變量進入預測模型，為：從事非手工作業工作、無神經學損害、恐懼回避信念評分低于21分、年齡超過30歲。當患者具備這4個變量時，牽引治療有效可能性為69.2%，而具備3個的牽引治療有效的可能性為42.2%。

腰椎穩定性訓練：有學者建立了腰椎穩定性訓練治療腰痛的臨床預判法則，給予沒有神經根性疼痛腰痛患者腰椎穩定性訓練，一段時間經Oswestry功能障礙量表做評估，對病史、查體等收集變量依次做單因素分析以及多因素回歸分析，構建臨床預判法則模型，年齡小于40歲、俯臥不穩定試驗陽性、直腿抬高試驗超過91°、腰椎關節活動時有異常活動存在等四個變量。有學者經研究發現：腰椎穩定性訓練治療和手法治療+關節活動度/柔韌性訓練治療的效果同臨床預判法則沒有相關性，但是在腰椎穩定性訓練中，不符合臨床預判法則者的治療效果不如符合臨床預判法則者。同時，符合臨床預判法則者的腰椎穩定性訓練效果要優于手法治療效果。臨床預判法則改為腰椎關節活動時有異常活動存在、俯臥不穩定試驗陽性后，治療效果同臨床預判法則汆子一定相關性。

麥肯基療法：有學者對認知行為療法以及麥肯基療法做二次分析，同類似建立臨床預判法則方法明確麥肯基療法適合的臨床特征變量，發現疼痛持續時間、疼痛向心化同麥肯基療法的治療效果存在一定關系。

腰痛臨床預判法則的建立是根據治療適應癥做分類，確保患者得到最佳、最適合治療，提高療效。非特異性腰痛患者診療中，進行影像學檢查可發現普遍存在退變增生，但很難發現存在臨床價值的一些直接證據，所以形成從臨床病史、查體角度構建臨床預判法則的基礎。該臨床思路要注重：把更客觀的關節功能學檢查手段加入到評估體系中，簡化、量化臨床預判法則建立和遴選;臨床預判法則構建時，需治療規范性，但許多治療很難統一、規范，所以培訓要具有規范性;腰痛臨床治療屬于綜合性治療，臨床預判法則可幫助篩選治療方案，排除不不適用的治療，對必須經綜合治療才可取得療效的方案也需建立規范組合得到更合理的臨床預判法則指標。