肺癌術后并發大量乳糜胸及呼吸困難1例

冷芬榮，葉劍婷，楊長梅，葉衛雄，龔芝舵，程偉紅

【摘要】目的：探討肺癌術后并發大量乳糜胸及呼吸困難臨床特征及治療要點。方法：選取1例肺癌術后并發大量乳糜胸及呼吸困難的患者，分析臨床資料，總結治療要點。結果：采用引流術治療，好轉出院。結論：提高手術技能和中心靜脈穿刺技術。一旦發生乳糜胸，一方面看是否跟頸內靜脈穿刺等相關，另一方面就是對癥處理。

【關鍵詞】肺癌;乳糜胸;呼吸困難

【中圖分類號】R734 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6525（2020）08-0-01

乳糜胸機體淋巴液異常在胸腔內積聚所致，通常與胸導管或與其相關的較大屬支發生破裂，誘導胸導管液向胸腔進入誘導所致。胸導管內的積滯的淋巴液一般自腸道的乳糜為主要來源，因乳糜含有經腸上皮吸收的脂肪，故呈乳白色，本病在臨床相對少見，但一旦發生，病情則較為嚴重，若未有效處理，可對患者生命構成威脅。引發乳糜胸的病因多樣，如腫瘤性、先天性、診斷性操作、創作性等，其中以手術占比最高。本次研究選取采用胸腔鏡下右上肺葉切除術加淋巴清掃術治療，引發大量乳糜胸及呼吸困難的肺癌患者1例，就臨床特征展開探討。

1 案例分析

患者，女，74歲，體重55kg，身高155 cm，ASA分級II級，無明顯誘因下出現咳嗽、咳白色泡沫樣痰半年余，診斷為右上肺占位、慢支，右上陳舊性肺結核于2019.4.16收住入院。術前檢查：ECG示：竇性心律正常心電圖;胸部CT：右肺上葉尖段結節，浸潤性腺癌考慮。心超示主動脈硬化、主動脈輕度返流、左室舒張功能減退、EF54.7%;肺功能：肺通氣功能和彌散功能均在正常范圍內;常規血生化無明顯異常。血氣分析：PH7.30、PO275mmHg、2019.4.21，13：10患者入手術室后常規監測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、ECG、超聲發現右側頸內靜脈解剖異常，穿刺條件不理想。在超聲下引導下行左側中心靜脈置管測壓，置管過程順利。麻醉誘導順利：予以左雙腔管支氣管導管（35#）插管，支氣管對位滿意，入室時生命體征BP180/90mmHg，HR96bpm，SPO2 97%。術中除進胸行單肺通氣10分鐘后一過性BP80/55mmHg，其他時段血壓基本控制在110-125/55-65mmHg，HR55-68bpm.手術為胸腔鏡下右上肺葉切除術加淋巴清掃術。手術歷時4h。術畢清醒，在退出支氣管導管時發生嗆咳。于甲強龍40mg、丙泊酚60mg分別靜脈注射。術后2小時后拔除氣管導管后送病房。術中總輸液量2500ml，其中膠體液1000ml，出血量200ml，尿量1000ml。術后12小時引出淡血性液130ml，術后24小時胸痛明顯，予以消炎痛栓半顆塞肛。共引出淡血性液500ml。術后36小時切口疼痛明顯，肌注曲馬多100mg，引出乳白色液體330ml，術后50小時取端坐呼吸位，查血氣：PH7.13、PO270mmHg、PCO267mmHg。繼續予以吸氧等對癥處理，術后第5天最低SPO2 79%，予以氣管插管、呼吸機控制呼吸。查肺部CT：右上肺節段性肺不張，右側液氣胸;右側皮下氣腫。左側大量胸腔積液，左下肺膨脹不全。心包積液。轉呼吸內科。并行左側胸腔穿刺置管，引出乳糜液750ml，4月26日發現左側頸內靜脈滲液明顯。4月28日在予以準備更換氣管導管時。靜脈推注50mg丙泊酚，幾乎無鎮靜效果。懷疑靜脈通路有問題。更換靜脈通路，靜脈注射30mg丙泊酚后更換氣管導管。予以拔除左側深靜脈導管，行右側股靜脈置管。4月28日肺部CT：氣管插管術后，右肺上葉缺如，右側少許液氣胸，縱膈氣腫，右側胸壁處皮下氣腫。右肺少許感染考慮。心包積液，術后合計引流液15438ML，乳糜液14468ML， 拔除左側頸內靜脈前4月24日至4月28日每日引流量大于1000ml，左側頸內靜脈導管拔除后左右兩側第二天引流液390 ml，此后逐漸減少。4月30日11：00停呼吸機、拔除氣管導管，5月4日停左側胸腔引流管，5月6日拔除右側胸腔引流管。患者于5月11日出院。

2 討論

開胸手術引起如此大量的乳糜液比較少見。對于開胸手術，引起乳糜胸的主要原因是損傷了胸導管或右淋巴導管。本病例拔除左側頸內靜脈導管以后乳糜液迅速減少、經該徑路給予鎮靜藥后，鎮靜效果不明顯。可以看出，乳糜胸跟左側頸內靜脈置管有關聯。單純的靜脈置管不會引起雙側大量的乳糜胸，而且術后增強CT顯示頸靜脈導管在相應的血管內，術中穿刺經過也是順利的。造成乳糜胸的另一個原因是手術過程中淋巴結清掃時損傷了主動脈弓下淋巴管和縱膈的損傷，這從4月25日和4月28日CT結果也可以看出。縱膈是有積氣的。為了避免此類并發癥的發生，一方面中心靜脈穿刺要選擇合適的路徑。由于右側胸膜圓頂較左側低，右側頸內靜脈的穿刺點到乳頭的連線幾乎與頸內靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導管，所以右頸內靜脈是首選的途徑[1]。頸內靜脈穿刺的并發癥損傷胸導管可并發乳糜胸[2]。另一方面要熟悉相關解剖結構，術中避免胸導管的損傷而致乳糜胸的發生[3]。提高手術技能和中心靜脈穿刺技術。一旦發生乳糜胸，一方面看是否跟頸內靜脈穿刺等相關，另一方面就是對癥處理。如胸腔穿刺引流等。

臨床需對以下注意事項進行掌握，即乳糜胸通常在術后1-7d發生，針對肺癌根治性切除聯合淋巴結清掃與胸導管存在密切關聯的患者，若在手術完成后3d，胸膜腔積液量無明顯減少，或異常增多，將感染和滲血排除，或經對胸腔引流液顏色進行觀察，呈動態改變，需對乳糜胸引起警惕。應對胸腔積液進行抽取，積極送實驗室檢查，開展乳糜試驗，依據需要，可胃管注入或口服乳油，開展乳糜定性實驗。對于乳糜胸而言，通常以脈快、氣急、胸悶等為伴隨癥狀，一旦確診，需行腸外營養、抗感染、禁食等治療，積極引流，以最大程度改善預后。

參考文獻：

[1] 杭燕南等.當代麻醉學.上海：上海科學技術出版社[M]，2002，8 ：988-997.

[2] 崔慧先.系統解剖學.北京：人民衛生出版社[M].2008，2：207.