糖尿病性視網膜病變

吳娟

【中圖分類號】R774.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）08-00-01

據2019年國際糖尿病聯盟（IDF）統計，我國目前約1.16億人患有糖尿病，糖尿病視網膜病變患病率24.7-37.5%，增殖性視網膜病變3.3-7.4%。由于我國患病人數眾多，而且由于廣大患者健康意識欠缺，很多醫院眼科不具備進行激光治療的條件，導致因為糖尿病視網膜病變而嚴重影響視力的情況較國外發達國家更加明顯。

1 病因及發病機制

長期以來，對糖尿病視網膜病變的發病機制進行了大量的研究，但迄今為止尚未完全闡明。包括高血糖、多元醇途徑、糖基化終產物、甘油二酯、蛋白激酶C系統、氧化應激和自由基、炎癥反應以及細胞因子和細胞凋亡機制等均參與糖尿病視網膜病變的發生發展。

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見和嚴重的并發癥之一，高血糖是糖尿病視網膜病變發生和發展的重要危險因素，主要引起視網膜微血管系統的損害，表現為視網膜毛細血管的閉塞以及血視網膜屏障破壞，引起視網膜缺血閉塞或者視網膜滲漏出血，發生黃斑水腫，使視力受損，如果未及時進行相應治療，會導致新生血管形成，引發玻璃體出血和視網膜脫離，最終導致失明。

2 臨床表現

糖尿病視網膜病變的在不同的時期表現差異非常大，在視網膜病變的初期，一般無眼部自覺癥狀，隨著病情發展，可有不同表現，視網膜滲漏出血可以導致黃斑水腫，缺血或滲出累及中心凹，可引起不同程度的視力減退或視物變形等，視網膜血管破裂，少量出血入玻璃體，可使患者自覺眼前有黑影飄動，后期可以有新生血管生長，導致玻璃體大量出血或增殖性玻璃體視網膜病變及牽引性視網膜脫離，可致視力嚴重喪失。

糖尿病性視網膜病變的眼底表現為視網膜毛細血管管壁受損導致微血管瘤形成，血管擴張，管壁滲漏造成視網膜水腫，可以發生毛細血管和小動脈閉塞，導致視網膜缺血，從而誘導視網膜新生血管生長，新生血管引起視網膜和玻璃體大量出血，隨著纖維組織增殖，形成增殖性玻璃體視網膜病變，進而發生牽引性視網膜脫離，導致患者視力嚴重下降甚至盲。

為了統一糖尿病視網膜病變的診治標準，中華醫學會眼科分會眼底病學組制定了《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》。分為非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）兩期。非增生期糖尿病視網膜病變（NPDR）分為：I期（輕度非增生期，Mild NPDR）：僅有毛細血管瘤樣膨出改變（對應我國1985年DR分期I期+）;Ⅱ期（中度非增生期，Moderate NPDR）：介于輕度到重度之間的視網膜病變，可合并視網膜出血、硬滲和（或）棉絮斑;Ⅲ期（重度非增生期，Severe NPDR）：4個象限視網膜內出血≥20個出血點; 2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變; 1個象限視網膜內微血管異常（IRMA）;無明顯特征的增生性DR（對應我國1985年DR分期Ⅲ期++）。 增生期糖尿病視網膜病變（PDR）分為：Ⅳ期（增生早期，early PDR）：出現視網膜新生血管（NVE）或視乳頭新生血管（NVD），當NVD>1/4～1/3視乳頭直徑（DA）或NVE>1/2DA，或伴視網膜前出血或玻璃體出血時稱“高危增生型”（high risk PDR）（對應我國1985年DR分期Ⅳ期）;V期（纖維增生期，fibrous proliferation）：出現纖維膜，可伴視網膜前出血或玻璃體出血（對應我國1985年DR分期V期）; Ⅵ期（增生晚期，advanced PDR）：牽拉性視網膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管（對應我國1985年DR分期Ⅵ期）。

糖尿病黃斑水腫分型采用國際分類。糖尿病黃斑水腫定義及分類：

（1）局灶性黃斑水腫：黃斑區有出血點，通常有環形或三角形硬滲，FFA顯示局部早期分散的強熒光點，后期滲漏，液體來自毛細血管瘤樣膨出;

（2）彌漫性黃斑水腫：通常黃斑區毛細血管造影晚期廣泛滲漏，黃斑區視網膜彌漫性增厚，可以有視網膜內囊性改變;

（3）黃斑缺血系指黃斑區內毛細血管網的部分閉鎖，可出現在黃斑中心凹旁或中心凹部，表現為中心凹毛細血管拱環擴大無論是局灶型還是彌漫性黃斑水腫均可合并不同程度缺血性改變，這時也稱“混合型黃斑水腫” [9-10]。

3 診斷

診斷主要依據有糖尿病病史、眼底散瞳檢查所見表現、眼底熒光血管造影檢查，確定黃斑水腫可以做OCT檢查。

眼底表現：不同時期的糖尿病視網膜病變的眼底表現差異很大，非增生期DR的眼底表現：（1）點狀出血和毛細血管瘤樣膨出;（2）斑狀出血;（3）棉絨斑;（4）視網膜內微血管異常（IRMA）：是增生前期的表現，發生在無灌注區旁，為毛細血管床或吻合支的擴張部分，或者為新發生的血管芽，FFA下容易區別;（5）視乳頭改變：視乳頭水腫。

增生期DR眼底特點：以視網膜或視乳頭出現新生血管為標志。（1）增生早期（Ⅳ期）視網膜或視乳頭新生血管;（2）纖維增生期（V期）：以纖維增生膜為特點 。（3）增生晚期（Ⅵ期）：以發生纖維血管膜和牽拉性視網膜脫離為特點。 可合并玻璃體積血，也包括虹膜新生血管。

FFA：可見視網膜出血及微血管瘤、靜脈串珠、視網膜內微血管異常、毛細血管無灌注區、視網膜及視乳頭新生血管等。

OCT檢查：對確定黃斑水腫的程度及治療后的反應有重要意義。可見黃斑區視網膜呈囊樣水腫。

4 治療

高血糖、高血壓以及高血脂，是糖尿病視網膜病變發生的3個重要危險因素。糖尿病視網膜病變的基礎治療還是控制血糖，良好的血糖控制，可以幫助阻止視網膜病變發生，減緩增生期病變發生進程，特別應注意在糖尿病早期進行良好的血糖控制，對于其長久預后非常重要。

4.1糖尿病患者視網膜病變篩查

4.1.1所有糖尿病患者確診后即進行眼底篩查。

4.1.2根據病程時間及眼底檢查所見不同，建議3、6、12月檢查眼底，必要時縮短隨訪時間。

4.1.3對于妊娠糖尿病應在妊娠前或妊娠初期3個月開始篩查。

4.1.4視力出現損傷，不具備診斷和治療資源的醫院應向有資源的醫院轉診;如果患者得不到充分的視網膜評估，則應交由眼科醫師和眼底病科醫師進行檢查。

目前已有大量證據顯示抗VEGF治療在DME治療中的療效。目前臨床有4種抗VEGF制劑：雷珠單抗、康柏西普、貝伐單抗（標簽外用藥）、阿柏西普。抗VEGF治療需要反復注射。推薦在以下情況下應進行 ：水腫持續存在威脅或累及黃斑中心，包括黃斑中心OCT厚度超過250um。

由于手術具有一定的風險，玻璃體切除術一般不作首選治療方法，但黃斑前膜和玻璃體黃斑牽引導致的黃斑水腫應考慮玻璃體切除術，無牽引的持續不吸收的黃斑水腫也可以考慮玻璃體切除術，只是要考慮存在視力下降的風險。

對于虹膜新生血管的處理推薦：如果屈光間質透明的程度允許光凝，應立即行PRP治療，以促使虹膜新生血管退化，PRP是促使周邊缺血性新生血管退行的關鍵性治療。

術前給予抗VEGF治療可以減少術中出血，可短期內提高新生血管消退率（不是永久性的），一旦有房角新生血管，可以使用抗VEGF藥物來控制新生血管性青光眼的發生和發展。

糖尿病患者行白內障摘除手術中容易發生并發癥。術后應該進行積極的隨診，發生并發癥及時處理。白內障摘除手術可能會加重術后DR病情，應在術后密切隨訪DR進展，以爭取最佳治療效果。白內障摘除手術同樣會加重黃斑水腫，術前已存在的黃斑水腫、DR嚴重程度和血糖水平都可影響術后黃斑水腫的進展。白內障摘除手術前存在DME應盡可能先控制DME，也可以考慮在白內障摘除手術同時治療黃斑水腫。對于白內障術后的黃斑水腫的治療，糖皮質激素藥物和非甾體抗炎藥對囊樣黃斑水腫效果有一定作用。白內障術后的囊樣黃斑水腫應首選非甾體類滴眼液，并行FFA以排除糖尿病性黃斑水腫。IVTA和抗VEGF用于人工晶狀體眼的黃斑水腫患者也有療效，可于白內障摘除手術后給予。糖皮質激素對有晶狀體眼有導致白內障的副作用，但人工晶狀體眼黃斑水腫可考慮糖皮質激素治療黃斑水腫，如長效糖皮質激素植入裝置，但要注意眼壓。

5 總結

患者罹患糖尿病后，應該定期進行眼底檢查的指導。在臨床工作中，眼科醫生應該與內科特別是內分泌科醫生密切協作，做好糖尿病的控制，做好糖尿病視網膜病變的篩查及早期正確的治療，避免患者發生如此嚴重的并發癥，影響患者的視功能。