顱內壓監測指導甘露醇應用對開顱術后患者臨床效果的影響*

吳然， 葉富躍， 楊堃

(海南醫學院第一附屬醫院 神經外科， 海南 海口 570000)

甘露醇是在臨床上降低顱內壓的最常見脫水劑[1]，但如何更有效、或更合理地使用甘露醇降低顱內壓一直備受臨床關注。顱內壓(intracranial pressure，ICP)監測技術使臨床應用甘露醇降低ICP有了更多參考依據，同時也使治療方案的選擇更具合理性[2-3]。以往主要通過觀察患者神經系統體征、頭顱計算機斷層掃描 (computed tomography，CT)、間斷腰椎穿刺等方式評估患者顱內壓變化，指導甘露醇應用[4]。但ICP始終處于持續動態變化中，如何更好地實施個體化、精準化降低顱內壓治療，減輕患者開顱術后疼痛及對認知功能的影響，是現代醫療尤為關注的問題[5]。本研究選取115例行開顱手術患者，其中65例開顱術后患者行持續ICP監測指導甘露醇應用，并與同期未行ICP監測的50例開顱術后患者進行比較，探討持續ICP監測下指導甘露醇應用對開顱術后患者疼痛與認知功能的影響及不良反應的發生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年4月—2018年6月神經外科收治的行開顱手術患者，符合《中國顱腦創傷外科手術指南》[6]中規定的開顱指征，臨床資料齊全，格拉斯哥昏迷評分 (glasgow coma score,GCS) 為4～12分，且家屬或監護人簽署本次研究知情書；排除有心肺復蘇病史、嚴重腦脊液漏、傷后入院時間>24 h、資料不齊全及不能配合治療者。共納入患者115例，均在顱腦創傷后12 h內入院，對入選的患者隨機分為觀察組(65例)和對照組(50例)。觀察組男性35例、女性30例，年齡20～69歲、平均(41.6±5.3)歲，體質量(69.50±8.2)kg，心率(64.36±4.41)次/min，呼吸(21.00±0.67)次/min，平均動脈壓(91.11±11.35)mmHg，手術時間(160.00±90.00)min，GCS評分3～12分、平均(8.17±0.47) 分，受傷原因跌傷15例、砸傷10例、墜落傷9例、交通意外傷11例及其他5例；對照組男性30例、女性20例，年齡21～70歲、平均(40.9±5.3)歲，體質量(70.00±7.5)kg、心率(63.56±3.98)次/min，呼吸(20.00±0.56)次/min，平均脈動壓(92.05±10.32)mmHg，手術時間(180.00±80.00)min，GCS評分4～11分、平均 (8.05±2.58) 分，受傷原因跌傷19例、砸傷13例、墜落傷15例、交通意外傷10例、其他8例)。2組患者上述一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均采用全身麻醉，且由同一位有中級及以上職稱的麻醉醫生進行麻醉，開顱手術由同一位神經外科主治醫師作為主刀施行手術。對照組患者采用常規治療；觀察組采用顱內壓監測指導下治療方案，即采用82-6653美國Codman顱內壓監護儀(美國強生醫療器械有限公司)持續監測患者顱內壓變化，ICP持續監測，探測針置于硬膜外，至少記錄1次/h，當顱內壓低于15 mmHg不給予甘露醇治療；當顱內壓超過20 mmHg 則立即給予鎮靜、保持頭部抬高20°，保持呼吸道通暢；當顱內壓超過20 mmHg持續15 min以上，則立即靜脈滴注20%甘露醇125 mL(山東齊都藥業有限公司)。

1.3 觀察指標

1.3.1簡易智能精神狀態評分(mini-mental state examination, MMSE) 采用MMSE評價并記錄2組患者術前1天、術后第1、3天的認知功能[7]。MMSE 評分范圍 0～30分，得分越高表示認知功能越正常， 27～30分為正常，<27分為認知功能障礙[8]。

1.3.2疼痛程度評價 采用視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分評價2組患者術后蘇醒時、蘇醒后4、8、12及24 h時疼痛情況[9]。VAS評分范圍為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

1.3.3甘露醇使用、血氧及血二氧化碳分壓、并發癥 記錄2組患者術后因降低顱內壓而使用甘露醇的平均時間和劑量，記錄不同時間點[手術前(T0)、吸氧面罩后(T1)、手術后8 h(T2)、12 h(T3)及24 h(T4)]動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)及動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)及術后并發癥(遲發性腦血腫、大面積腦梗死、彌漫性腦腫脹、電解質紊亂、腎功能損害)；術后MMSE評分≥27分為治療有效，<27分為治療無效[10]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 MMSE評分

2組患者手術前MMSE評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后第1、3天的MMSE評分都高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術前及術后MMSE評分比較Tab.1 Comparison of MMSE scores before and after surgery between two

2.2 VAS評分

觀察組和對照組患者術后4、8、12及24 h 的VAS評分均降低，其中以術后4～12 h較為明顯，2組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points between two

2.3 甘露醇的使用

觀察組患者的甘露醇應用時長和劑量均值均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者甘露醇使用時長和劑量比較Tab.3 Comparison of duration and dose of

2.4 PaCO2和PaO2

2組患者T0、T1、T2、T3及T4各時點PaCO2和PaO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者PaCO2和PaO2的比較Tab.4 Comparison of PaCO2 and PaO2

2.5 術后并發癥

對照組患者腎功能損害、電解質紊亂、顱內感染、遲發性腦血腫、大面積腦梗死及彌漫性腦腫脹等并發癥發生率均低于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 2組患者術后并發癥比較[n(%)]Tab.5 Comparison of postoperative complications between two groups[n(%)]

2.6 治療效果

觀察組患者術后有效率90.76%(59/65)明顯高于對照組64.00%(32/50)，差異有統計學意義(χ2=12.263，P<0.05)；觀察組無死亡病例，對照組死亡1例。

3 討論

顱腦損傷患者行開顱手術后出現顱內壓升高的原因有多種，主要包括顱內再出血、腦水腫、腦積水、二氧化碳潴留、腦血管自動調節功能紊亂、嚴重感染導致發熱，或嚴重的顱腦損傷導致中樞性發熱等[11-12]。由于術后患者受到多種因素的影響，往往不會出現明顯的神經系統癥狀和體征[13]。以往在沒有顱內壓監測的情況下，臨床醫生單純依靠觀察患者的神經系統癥狀、體征和頭顱 CT、MRI 影像學檢查結果評估術后患者顱內壓是否增高，帶有一定的主觀性，很難做到準確估計顱內壓真實水平和動態變化[14]。持續動態有創顱內壓監測因其靈敏、準確及客觀的優點，不僅可以實時動態反應顱內壓變化情況，還能結合患者的基礎生命體征評估患者腦功能和腦內環境變化情況，為后續的有效治療提供參考[15]。

本研究中2組患者在年齡、性別、體質量、心率、呼吸、平均動脈壓、手術時間及不同時間點PaCO2、PaO2方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組患者術后甘露醇使用時長和劑量、不同時間點的 VAS評分，MMSE評分、術后并發癥以及治療效果方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。認知功能障礙是全麻或開顱術后較常見的一種神經系統并發癥，尤其在中老年人群中多見，主要臨床表現包括神經錯亂、性格突變、認知和記憶力下降、社交能力受到損害[16]。而開顱手術患者在術后更易出現認知功能障礙[17]。大量研究已表明，出現術后認知功能障礙與病人手術創傷后控制顱內壓程度密切相關[18]。認知功能障礙會嚴重影響患者術后生存質量，降低社交活動能力[19]。因此，針對開顱術后患者疼痛和認知功能的改善就顯得尤為重要。而MMSE評分是評估認知功能變化常用的工具, 具有較高的可靠性且簡便易行[8]。本研究結果顯示，手術前1天，2組患者的MMES評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術后MMES評分均改善，且觀察組改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

術后疼痛可興奮機體交感神經系統，導致精神緊張、血壓劇烈升高, 增加腦耗氧量及心臟負荷, 增加患者顱內出血風險，而顱內壓的高低與瞳孔大小及患者頭痛程度呈正相關[20]。本研究通過比較2組患者在術后不同時間節點的VAS評分發現，隨著時間推移，對照組VAS評分逐漸下降，但總體高于觀察組；相比于對照組，觀察組患者術后4、8、12及24 h VAS評分均較對照組得到改善，其中以術后4～12 h較為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。應用甘露醇治療是顱腦損傷預后的獨立影響因素之一[21]，也是開顱術后降低顱內壓最常用、最有效的方法之一[22]。常用的脫水劑包括甘露醇、利尿劑等，一般采用定時、定量靜脈途徑給藥[23]，但臨床實踐發現，這樣的給藥方式缺乏針對性，且經驗性用藥不符合現代醫療的標準，甚至造成病情加重。而應用甘露醇治療的同時易出現腎功能、電解質紊亂等并發癥[24]。

有研究表明應用持續顱內壓監測后，甘露醇的使用時間減少、每次用量及總用量均顯著降低，這樣就不會發生過度使用的情況，也減少了各種并發癥的發生[25]。本研究中，觀察組患者在治療過程中，通過顱內壓監測提供的客觀、準確、有效的數據，實現術后精準治療，使甘露醇的應用更加規范化，因為做到了患者個體化的精準治療。對照組只能通過觀察患者的臨床癥狀、體征及CT 檢查結果等方式評估術后的顱內壓水平，并以此確定甘露醇等脫水劑的用量進行經驗性治療，不可避免地造成對病情的誤判，導致部分患者過度脫水[26]。本研究結果顯示，由于觀察組患者能夠根據顱內壓數值的變化進行精準治療，不但術后甘露醇使用時長和劑量較低于對照組，同時也緩解了患者的各種臨床癥狀，減少了原來治療時有可能過度使用藥物導致的毒副作用，因此出現的各種并發癥如腎功能損害、電解質紊亂、顱內感染、遲發性腦血腫、大面積腦梗塞及彌漫性腦腫脹的發生率低于對照組(P<0.05)。此外，在療效方面，觀察組有效率可達90.76%，無病例死亡；而對照組有效率僅為64.00%，死亡1例。由此可見，對患者采用顱內壓監測，可為甘露醇的使用劑量與使用時間提供依據，從而可以顯著降低腎功能異常和其他并發癥的發生率，這對于患者病情的轉歸具有積極的重要意義。

綜上所述，持續ICP監測可為患者提供個體化、精準治療，為甘露醇等脫水劑的應用提供了科學依據，最重要的是根據ICP變化可以實時調節甘露醇使用劑量，控制甘露醇的使用，從而達到有效地降低顱內壓、最大程度減少甘露醇使用所帶來的并發癥，對開顱術后患者獲益明顯，可有效減輕疼痛，對患者認知功能影響較小。