認知-行為干預對顳下頜關節紊亂患者的干預效果*

劉知音， 蔡鵬， 唐正龍， 朱榕

(1.貴州醫科大學附屬醫院 護理部， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州省人民醫院 綜合病房， 貴州 貴陽 550002； 3.貴州醫科大學附屬口腔醫院 口腔頜面外科， 貴州 貴陽 550004； 4.貴州省人民醫院 小兒外科， 貴州 貴陽 550002)

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)是累及顳下頜關節或咀嚼肌系統，具有疼痛、彈響、張口受限等臨床癥狀的一組疾病的總稱[1]，是口腔頜面部的常見病和多發病，嚴重者可發生咀嚼困難、語言不便。TMD多發于20～40歲的青壯年[2]，發病率約為33%[3]，女性多于男性，比例約為2 ∶1[4]，亦有文獻報告女性和男性的發病比例為9 ∶1[5]。據報道，種族因素也是影響TMD的發病因素之一[6]。TMD在國內外的患病率約為28%～88%[7]，其病因復雜，目前尚無定論，但普遍認為是多種因素共同作用的結果，主要包括心理因素、行為因素、創傷、打哈欠、長時間張口、長時間牙科治療、寒冷、不良咀嚼習慣、咬頜關系紊亂、神經功能失調、自身免疫因素、關節局部結構異常及睡眠紊亂等[8-9]，其中心理因素貫穿于TMD的整個發生和發展過程。近年來越來越多的學者認為TMD是一種難以診斷、預后不明確的慢性身心疾病[10]，錯位咬頜、急慢性損傷、頭部及下頜姿勢異常和關節炎癥等癥狀，容易引起患者抑郁或焦慮，長期不適癥狀嚴重影響患者的生活質量[11]。因此，TMD的治療日益受到業內人士的重視，各國學者從不同角度和層面開展了此方面的研究，如基因、生化及組織工程學等，均取得了一定的進展[12]。認知-行為干預主要應用于冠心病患者遵醫行為、糖尿病足患者自我管理能力、初產婦產程及分娩結局的過程中[13-15]，但用于TMD患者延續性護理方面的報道少見，本研究探討認知-行為干預對TMD患者延續性護理的干預效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年12月—2018年12月確診為TMD的患者108例，隨機均分為實驗組和對照組。2組患者均采取基礎治療及常規護理，實驗組在對照組的基礎上，運用認知-行為干預對患者實施個性化的延續性護理。對照組患者男18例、女36例，16～57歲、平均(34.53±14.10)歲，平均病程(1.08±0.81)年；實驗組患者男14例、女40例，18～60歲、平均(31.85±15.35)歲，平均病程(1.23±0.53)年；2組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：所有患者均符合TMD的國際診斷標準[8],包括肌筋膜痛、結構紊亂疾病(各種關節盤移位)、關節炎癥性疾病(滑膜炎)、骨關節病。排除標準：患有其他系統性疾病、重大創傷病史、精神病史、藥物依賴史、不良用藥史及依從性差未能完成調查及干預隨訪的患者。所有患者知情同意，自愿參與本研究的問卷調查與干預，該研究獲得醫院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

1.2.1基礎治療 醫護人員根據2組患者的發病機制及臨床表現采取相應的基礎治療及護理，大多數為保守治療，主要包括：物理療法、藥物療法、手法復位、針刺復位、超聲波理療、透明質酸鈉凝膠注射、中西醫結合治療等，當保守治療效果不佳且癥狀嚴重時采取外科關節手術治療[16-17]。

1.2.2干預治療 實驗組在基礎治療及護理的基礎上，由經過統一培訓的醫護人員通過微信互動平臺、護士門診延續性護理、電話隨訪、健康講座等多種方式對TMD患者進行認知-行為干預。干預內容包括：(1)知識宣教，根據患者文化程度針對性的向患者講解疾病相關知識，強調干預治療的重要性，增強患者對抗疾病的信心；(2)定期舉辦健康講座，鼓勵患者互相交流，分享治療心得，樹立患者對疾病的正確認知，提高治療依從性；(3)生活指導，指導患者保持口腔清潔，冬季注意保暖，避免寒冷刺激后突然進行咀嚼運動、過度張口，避免緊張時咬牙、進食生冷堅硬的食物、用牙咬開瓶器等不良生活習慣；(4)耐心和患者交流，給予患者關心及鼓勵，指導患者調節情緒，學會放松減壓，建立積極的應對方式，減輕壓力和負性情緒；(5)定期隨訪，根據隨訪情況及時做出相應處理。

1.3 觀察指標

于基礎治療結束及干預后2、4、6個月時，采用一般資料問卷、簡易應對方式問卷(SCSQ)、焦慮自評量表(SAS)及成人心理壓力量表(APSS)對患者進行心理評估。調查人員于研究開始前給予規范化培訓，統一評估工具的使用及詢問技巧，所有問卷及量表現場發放，當場回收并檢查其填寫質量，如有疑問或漏項，重新詢問核實并補充，每份問卷及量表耗時約20～30 min。一般資料問卷通過與研究對象個人交談的形式完善，SCSQ問卷、SAS量表、APSS量表均來自參考文獻[18-20]，已進行信效度檢驗并獲得公認。(1)積極應對評定采用SCSQ問卷[18]，積極應對評分越高，表明患者越傾向于采用積極的應對方式；消極應對評分越高，表明患者越傾向于采用消極的應對方式。(2)焦慮評定采用SAS量表[19]，標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮及70分以上為重度焦慮。(3)心理壓力評定采用APSS量表[20]，總分40分以下表示壓力管理良好、總分40分以上表示壓力管理差。(4)治療效果評定采用門診復診觀察，痊愈為患者疾病癥狀完全緩解、無復發，有效為患者疾病癥狀較前有所緩解、復發次數減少，無效為患者疾病癥狀無明顯緩解或呈進行性加重，總有效率=(有效數+痊愈數)/總例數×100%;(5)滿意度評定采用電話滿意度調查，分別詢問2組患者對護士的健康教育、人文關懷、服務態度是否滿意，各項指標的評分標準1分為不滿意、2分為一般滿意、3分為很滿意及4分為非常滿意。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 SCSQ、SAS及APSS評分

結果顯示，2組患者基礎治療結束時的SCSQ、SAS及APSS量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者干預后2、4、6個月時的SCSQ、SAS及APSS量表評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者SCSQ得分隨4個時間點的變化趨勢不同，實驗組呈持續上升趨勢，對照組呈先下降后上升趨勢，實驗組高于對照組；2組患者SAS、APSS得分隨4個時間點的變化均呈下降趨勢，實驗組低于對照組。干預后2個月與基礎治療結束時的SAS得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，SCSQ、APSS得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后4個月與基礎治療結束時的SAS、APSS得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，SCSQ得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后6個月與基礎治療結束時比較，SCSQ、SAS及APSS得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，SCSQ問卷評分實驗組高于對照組，SAS、APSS量表評分實驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組TMD患者基礎治療結束和干預2、4、6個月的SCSQ、SAS及APSS評分分)Tab.1 Comparison of SCSQ,SAS and APSS scales among TMD patients between two groups before intervention and 2, 4, 6 months after

2.2 治療效果

結果顯示，基礎治療結束時、干預后2、4、6個月，實驗組患者治療效果總有效率分別為11.11%、61.11%、74.07%、79.63%，對照組患者治療效果總有效率分別為7.41%、48.15%、50.00%、62.96%。基礎治療結束時2組患者治療效果比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2、4、6個月時2組患者治療效果差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者治療效果隨4個時間點的變化均呈上升趨勢，實驗組高于對照組。見表2。

表2 2組TMD患者基礎治療結束時和干預后2、4、6個月的治療效果比較Tab.2 Comparison of the therapeutic effect among TMD patients between two groups before intervention and 2, 4, 6 months after intervention

2.3 滿意度

結果顯示，基礎治療結束時、干預后2、4、6個月時，實驗組患者非常滿意的構成比分別為11.11%、23.45%、66.67%、81.48%，對照組患者非常滿意構成比分別為5.56%、11.11%、31.48%、62.96%。基礎治療結束時2組患者的滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05),干預后2、4、6個月時2組患者滿意度比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，2組患者滿意度隨4個時間點的變化均呈上升趨勢，實驗組高于對照組。見表3。

表3 2組TMD患者滿意度基礎治療結束時和干預后2、4、6個月的滿意度比較Tab.3 Comparison of TMD patients' satisfaction between two groups before intervention and 2, 4, 6 months after intervention

3 討論

WHO將牙周病、齲齒、錯頜畸形及TMD列為4大口腔流行病[21]，有研究發現，TMD的患病率也逐漸上升[8]，此病由于影響因素較多、易復發、復診率高、療效及滿意度欠佳，易導致患者產生緊張焦慮的情緒，長期心理壓力負荷過重會加重此病，影響疾病康復，因此，護理工作中應重視心理護理，采取有效的心理護理干預。認知-行為干預就是一種心理干預療法，源于心理學治療領域，現已被廣泛應用于臨床心理、情緒異常患者的治療，通過改變患者思維信念和行為的方法來糾正不良認知，以達到消除不良情緒和消極行為的心理治療方法[22]。延續性護理是目前國內研究采用的主要形式，是確保護理服務連貫協調以及提高護理質量的關鍵，有效改善患者出院后的健康狀況，預防不良事件的發生，減少不必要的衛生資源浪費等[23]，隨著當前醫療衛生服務需求的逐漸增高，患者對延續性護理的渴望是與日俱增，對就醫的環境及醫護人員的服務質量等提出了更高的要求，傳統的護理模式已無法滿足當今患者的需求，人性化、專業化、科學化的延續性護理是優質護理服務的重要內涵[24-25]。本研究把認知-行為干預運用于TMD患者的延續性護理，觀察二者結合后對TMD的干預效果。

本研究在基礎治療結束時對2組TMD患者進行SCSQ問卷、SAS量表、APSS量表評估，結果顯示：2組患者SCSQ問卷、SAS量表及APSS量表評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明基礎治療結束時2組患者的心理狀況存在均衡可比性。進一步比較干預后2、4、6個月時2組患者的心理狀況，結果顯示，干預后2、4、6個月時2組患者SCSQ、SAS、APSS量表評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，2組患者SCSQ得分隨4個時間點的變化趨勢不同，實驗組呈持續上升趨勢，對照組呈先下降后上升趨勢，實驗組高于對照組。分析原因可能是對照組患者沒有針對性的進行認知-行為干預，短期內患者不能正確認知疾病而產生消極的應對方式有關，但隨著疾病經過常規門診治療和護理后得到一定的改善，提高了對照組患者的應對傾向，更加傾向于采取積極應對方式，2組患者SAS、APSS得分隨4個時間點的變化均呈下降趨勢，實驗組低于對照組，表明認知-行為干預可改善患者的心理狀況，提升患者積極應對方式，降低患者焦慮及心理壓力，與許多臨床實驗[26-27]的結果相似，認知-行為干預在降低TMD疾病癥狀的同時，有助于緩解患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，改善顳下頜關節的活動度，提高患者的口腔健康生活質量，分析原因可能與本研究借助網絡平臺建立微信群對實驗組患者進行認知-行為干預的延續性護理，針對患者的不同心理狀況，給予患者個性化、專業化、科學化的心理護理干預，提升患者自我管理能力，樹立患者戰勝疾病的信心，改善患者心理狀況有關。基礎治療結束時對2組患者治療效果進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預后2、4、6個月時2組患者治療效果均優于基礎治療結束時，2組患者治療效果隨4個時間點的變化均呈上升趨勢，實驗組高于對照組。實驗組患者治療效果得以明顯改善，這與Turner等[28]的研究結果相似，認知-行為干預可有效緩解TMD患者的疾病癥狀，改善患者顳下頜關節功能障礙及下頜運動受限，分析原因可能與本研究運用認知-行為干預對實驗組患者定期進行健康講座，講解TMD疾病知識，解答患者關于疾病及疼痛的相關疑問，指導患者飲食護理并糾正不良口腔生活習慣、關節功能訓練、健康指導等有關。基礎治療結束時對2組患者滿意度進行比較，差異無統計學意義，干預后2、4、6個月時2組患者滿意度均優于基礎治療結束時，2組患者滿意度隨4個時間點的變化均呈上升趨勢，實驗組高于對照組。實驗組患者滿意度顯著提升，與崔瀟等[29]研究結果相似，分析原因可能是本研究對實驗組患者進行認知-行為干預的延續性護理降低患者反復到醫院復診所花費的時間、精力及經濟，節約社會資源，提升患者的生活質量及自我行為管理能力，且護理人員運用責任心和耐心定期對患者進行電話隨訪，深化了人文關懷及優質護理服務，給予患者關心、鼓勵及支持，有效促進疾病康復，受到患者的好評，獲得較高的滿意度。

綜上所訴，認知-行為干預對TMD患者進行延續性護理可有效提升患者的心理狀況、治療效果及滿意度，因此，除了臨床治療外，在護理工作中應該重視心理護理干預，對患者進行心理評估，探討患者的心理狀況，了解患者的積極應對方式、焦慮、心理壓力，并給予適當的指導建議，指導患者樹立正確的認知觀，從容對待生活、學習壓力，保持良好的心理健康以及自我調節，有助于促進疾病康復。