超聲內鏡下細針穿刺術對胰腺囊性神經內分泌腫瘤的診斷價值

王慧 李楠 張藝璇 呂瑛

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內科，南京 210008

【提要】 回顧性分析14例病理確診為胰腺囊性神經內分泌腫瘤(cPNETs)患者的EUS影像特征及EUS-FNA檢查結果。結果顯示，14例cPNETs患者EUS聲像圖多為囊實性結構，表現為厚壁、低回聲、有分隔、無壁結節，且均與周圍界清。3例超聲造影均為高增強影。單獨依靠EUS腫瘤檢出率為35.7%，單獨EUS-FNA檢出率為69.2%，EUS鏡下表現結合FNA檢出率為78.6%。提示cPNETs的EUS聲像圖具有一定的特征，但需結合FNA檢查結果增加腫瘤檢出率。

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors, PNETs)是一種少見腫瘤，占胰腺惡性腫瘤的5%左右[1]。隨著CT、MRI等影像技術及內鏡技術的發展，其檢出率逐年上升[2-6]。PNETs大部分為實性病變，囊性PNETs(cystic pancreatic neuroendocrine tumors, cPNETs)僅占7%～17%[7-14]。由于cPNETs無特征性臨床表現且發病率低，依靠CT、MRI等影像手段檢測難以與其他胰腺囊性病變相區別，出現較多的漏診、誤診，延誤病情。EUS是一種可在消化道管腔內近距離動態掃描胰腺組織并顯示其細微結構的技術，目前認為是判斷胰腺囊性病變良惡性的最好方法。本研究擬總結cPNETs在EUS下的特征，探討EUS-FNA對cPNETs的診斷價值。

一、資料與方法

1．研究對象：收集 2014年10月至2019年10月間南京大學醫學院附屬鼓樓醫院收治的14例經病理證實的 cPNETs患者，其中男性7例，女性7例，年齡45～80歲，中位年齡61.5歲。納入標準：(1)均行EUS檢查，報告描述詳盡完整；(2)內鏡下或外科手術證實存在囊性胰腺病灶；(3)行EUS檢查前未經消融及外科手術等治療；(4)病歷資料完整。

2．EUS檢查： 選用Olympus GF UTC260 EUS和Wilson Cook Echo 22G EUS穿刺針，觀察從十二指腸乳頭至胃體整個胰腺及胰周的非連續切面。在EUS引導下避開血管等重要結構，選擇最合適穿刺路徑穿刺、固定、負壓吸引、反復抽吸，將組織條進行組織學及細胞學檢查。

3．監測指標：收集患者的臨床信息，包括性別、年齡、癥狀、WHO分級、確診方式，EUS下表現包括腫瘤直徑、回聲、均勻性、囊壁厚度、壁結節、分隔、囊性占比及EUS-FNA檢查結果。PNETs分級參照WHO 2017分級指南標準[15]：G1級，核分裂象<2個/10個高倍視野或Ki-67<3%；G2級，核分裂象2～20個/10個高倍視野或Ki-67 3%～20%；G3級，核分裂象>20個/10個高倍視野或Ki-67>20%。

4．統計學處理：采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計數資料組間比較采用chi-square檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1．患者一般情況：14例cPNETs患者中，3例臨床表現為腹部脹痛，1例表現為進行性皮膚鞏膜黃染，1例食欲減退伴消瘦，其余9例為體檢發現。14例患者中僅1例血清淀粉酶升高。CA19-9、CEA等腫瘤標志物均正常。G1級8例， G2級6例。13例患者于鼓樓醫院手術后確診，1例于外院手術后確診。

2．cPNETs的EUS影像特征：病灶最大直徑為780 mm，最小直徑僅13 mm，平均直徑為35.9 mm。9例(64.3%)腫瘤發生在胰體、尾，5例(35.7%)發生在胰頭或鉤突。14例多呈低回聲(11/14)或無回聲(2/14)，除1例外均回聲較均勻(13/14)，邊界清晰(14/14)，形態多較規則(13/14)。14例患者中11例患者厚壁，4例有壁結節，9例有分隔。總的來說，厚壁有分隔的為7例，其中僅2例有壁結節；厚壁無分隔的為4例，其中僅1例有壁結節；薄壁有分隔的為2例，有無壁結節各占1例；剩余1例為薄壁無分隔無壁結節。

14例患者根據EUS表現，5例診斷為cPNETs，1例考慮癌癥可能，2例考慮漿液性囊腺瘤，6例無法明確診斷。單獨采用EUS檢出率為35.7%(5/14)。

3．cPNETs的諧波造影增強超聲內鏡(contrast-enhanced harmonic EUS, CH-EUS)表現：14例患者中僅3例接受CH-EUS檢查，均表現為囊壁及結節強化，病灶為高增強影，提示惡性可能性大。

4．cPNETs的EUS-FNA檢查結果：14例cPNETs患者中，13例接受EUS-FNA檢查，病理結果證實9例為cPNETs，檢出率為69.2%(9/13)。1例EUS影像學表現為cPNETs可能性大，經外科手術切除病理確診為cPNETs。11例經EUS結合FNA穿刺病理確診，檢出率為78.6%。

5．cPNETs分級與EUS表現的相關性：6例G2級病例中厚壁者占5例，僅1例既無壁結節也無分隔；1例薄壁者既有分隔也有壁結節。8例G1級病例中6例為厚壁，其中3例存在分隔但無壁結節，1例存在壁結節但無分隔，1例既有分隔也有壁結節，1例兩者皆無；2例薄壁者1例有分隔但無壁結節，1例兩者皆無。chi-square檢驗分析cPNETs腫瘤分級與患者性別、年齡、癥狀及EUS下表現均無相關性(表1)。

表1 14例不同病理分級cPNETs的內鏡超聲影像學特征

討論PNETs起源于胰腺導管上皮多功能干細胞，是一種少見腫瘤，發病率約為0.4/100 000[16]。根據影像學特征PNETs分為囊性和實性兩種，多數研究認為囊性PNETs相較于實性PNETs侵襲性低。臨床上多認為cPNETs為非功能性腫瘤，與多發性內分泌腫瘤1型密切相關[4-13]，但不乏胰島素瘤、胃泌素瘤等cPNETs的報道[2]。2015年一篇薈萃分析提示EUS相較于CT、MRI等更易檢出PNETs，但未單獨就cPNETs進行分析比較[17]，而Mitra等[5]研究結果顯示EUS結合細胞學檢查診斷靈敏度高達70%，遠高于單用EUS(30%)或CT、MRI(10%)。本研究篩選出14例符合條件的cPNETs患者，男女比例各半，中位年齡為61.5歲，5例有臨床癥狀，其中21.4%表現為腹痛。本組大多數患者血清淀粉酶及腫瘤指標CEA、CA19-9較低，僅1例血清淀粉酶稍高。14例患者中僅2例為胰島細胞瘤并表現出內分泌癥狀。

薈萃分析[17]指出囊實性PNETs在腫塊部位、功能、淋巴結轉移、WHO分級及Ki-67指數中存在顯著差異。囊性大多存在于體尾部，為無功能性，WHO分級良性或不典型病變較多見，Ki67指數較低(<2%)且淋巴結轉移較少見，惡性可能較低。本組中42.3%的患者為G2級，仍存在惡變可能；64.3%的cPNETs位于體尾部，與上述結論一致。

cPNETs多呈類圓形或橢圓形，邊界多清晰，存在囊實性混合。本組14例患者EUS顯示大多數腫瘤為囊實性混合，單純囊性只占35.7%。對于其囊實性病變形成的機制尚不清楚，目前主要有兩種假說：一是認為PNETs的纖維囊包裹使得組織血供不足而壞死形成囊腫；一是認為PNETs本身是高血管性腫瘤，可能因病灶內出血誘發囊性病變[13]。這兩種假說都認為囊性是由實性進展而來的，即囊實性PNETs是同一種來源的腫瘤。本研究中發現與實性PNETs相比，cPNETs多位于胰腺遠端而非胰頭，多無臨床癥狀，無淋巴結及遠處轉移，病理結果上并無外周及血管浸潤，Ki67數值較低，均提示囊性并非實性進展而來。

本組患者EUS下大部分表現為厚壁(78.6%)、低回聲(78.6%)、有分隔(64.3%)、無壁結節(71.4%)且與周圍界清，但無與其他胰腺囊性腫瘤相鑒別的特征性表現。多個病例報道同樣證實因為缺乏足夠的特征性表現，僅通過影像學或EUS檢查很難準確對cPNETs術前診斷[6]。本研究也未發現腫瘤WHO分級與cPNETs的EUS特征有相關性。EUS-FNA可以獲得病變及周圍組織進行細胞學及組織學檢查，有助于診斷微囊性腫瘤。CH-EUS可以通過判斷囊壁性質幫助鑒別囊腫良惡性[18]。本組3例行CH-EUS，均為高增強影，可與胰腺癌類乏血供腫瘤相鑒別，但患者數量較少，統計學意義不大。鑒于單靠EUS鏡下表現不能準確診斷cPNETs，而結合EUS-FNA檢查其檢出率達到78.6%，提示EUS鏡下表現結合FNA檢查可以更好地檢出cPNETs。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突