高三酰甘油血癥性胰腺炎患者病情嚴重程度與血脂和炎癥反應指標的關系

朱杰倫 程建國 郭凱 文峰 傅冬梅

1中國人民解放軍中部戰區總醫院漢口院區消化內科，武漢 430010；2中國人民解放軍中部戰區總醫院漢口院區檢驗科，武漢 430010

【提要】 檢測分析93例高三酰甘油血癥性胰腺炎(HTGP)患者的外周血總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平及紅細胞分布寬度(RDW)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)，評估其與病情嚴重程度的關系。結果表明，HTGP患者外周血TC、TG、RDW、PLR、NLR水平呈明顯高表達，且隨著病情程度的加重呈明顯升高趨勢，提示外周血TC、TG、RDW、PLR、NLR水平變化對HTGP診斷及病情嚴重程度的評估具有輔助作用。

近年來隨著人們生活方式及飲食習慣的改變，高脂血癥發病率逐年升高，已成為AP的第三位病因，僅次于膽源性和酒精源性，占AP總數的2%～4%[1]。臨床研究發現，高三酰甘油血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)較其他病因所致AP具有更高的MODS發生風險，病情更為嚴重，預后可能更差[2]。為了更簡便、更準確地評估HTGP患者病情嚴重程度，本研究動態監測并分析HTGP患者某些血常規及血脂指標，供臨床醫師參考。

一、資料與方法

1．研究對象：選取2017年1月至2019年1月間中國人民解放軍中部戰區總醫院漢口院區收治的93例HTGP患者，其中男性70例，女性23例，年齡25～75(41±6)歲。按照2012版修訂的亞特蘭大AP分類標準[3]，MAP組48例，MSAP組29例，SAP組16例。納入標準：(1)AP診斷及分類均符合中國急性胰腺炎診治指南(2013)[4]的標準；(2)高三酰甘油的診斷標準為血TG在5.65～11.3 mmol/L之間且血清呈乳糜狀，或血TG>11.3 mmol/L；(3)所有患者均為首次發病入院；(4)發病至就診時間<24 h。排除標準：(1)其他病因所致AP者，如藥物性、膽源性、酒精性AP；(2)復發性胰腺炎、慢性胰腺炎者；(3)合并消化性潰瘍、血液系統疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者；(4)正在接受激素治療、化療及使用降脂藥物者。

2．治療方法：參照中國急性胰腺炎診治指南，給予標準化、個體化、多學科協作治療，包括禁食水、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、營養支持、使用胰酶抑制劑、臟器功能維護、積極處理嚴重并發癥等治療。

3．數據采集：收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病、臨床表現、腹痛情況、并發癥及臨床轉歸等。入院后第1、3、5、7天取空腹靜脈血3 ml，采用全自動生化分析儀檢測TG、TC水平；采用全自動血細胞分析儀檢測血常規，包括紅細胞分布寬度(RDW)以及紅細胞體積變異系數(正常值為37.0～51.0 fL)，計算血小板與淋巴細胞比值(PLR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)。記錄患者APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、Ranson評分及腹痛持續時間、并發癥發生率、住院時間、死亡率。

二、結果

1．MAP組、MSAP組、SAP組患者的一般情況及預后比較：3組間患者的性別、年齡、體重指數、吸煙史、飲酒、基礎疾病、腹痛至入院時間的差異均無統計學意義；3組間的APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、Ranson評分及腹痛持續時間、住院時間、SIRS發生率、腹腔積液發生率、器官功能障礙發生率的差異均有統計學意義(P值均<0.05)，其中以SAP組最高(表1)。

表1 3組高三酰甘油血癥性胰腺炎患者一般情況及預后情況比較

2．MAP組、MSAP組、SAP組患者不同時間點各指標比較：3組患者的TG、TC水平隨著時間推移呈逐步下降趨勢，不同時間點3組間TG、TC水平的差異均有統計學意義；3組患者的RDW、PLR、NLR水平在入院第3天達高峰，此后逐步下降，不同時間點3組間RDW、PLR、NLR水平的差異均有統計學意義(表2)。

表2 3組高三酰甘油血癥性胰腺炎患者不同時間點TG、TC水平及RDW、PLR、NLR比較

3. TC、TG、RDW、PLR、NLR與臨床評分的相關性：入院第1、7天時，患者的TC、TG、RDW、PLR、NLR與病情嚴重程度、APACHEⅡ評分均呈顯著正相關(r值分別為0.285、0.314，0.394、0.662，0.254、0.287，0.281、0.383，0.402、0.671；0.224、0.281，0.363、0.562，0.206、0.267，0.212、0.443，0.303、0.552，P值均<0.05)。

4．各指標對HTGP患者病情程度的評估價值： ROC曲線分析顯示，MCTSI評分對HTGP患者病情程度的預測效能相對最好(表3、圖1)。

表3 各指標對HTGP患者病情程度的評估價值

圖1 TC、TG、RDW、PLR、NLR(圖1A)及APACHEⅡ、Ranson、BISAP、MCTSI評分(圖1B)對SAP預測的ROC曲線

討論高脂血癥是引起持續性臟器功能障礙的高危因素，且與全身炎癥反應密切相關，而TG則與炎癥反應、持續性臟器功能障礙均有密切關系[5]。已有研究證實，TG>11.3 mmol/L時AP發病風險升高，且隨著TG水平升高患者的病情逐步加重，臨床預后也越差[6]。王萍和嚴華[7]研究發現，TG與AP類型、病情嚴重程度及臨床預后密切相關，且是SAP的獨立危險因素。其原因可能是由于高脂血癥者的TG被胰腺脂肪酶水解產生的游離脂肪酸可激活胰蛋白酶原而誘發自身消化，且游離脂肪酸還可刺激炎癥遞質釋放，對胰腺腺泡產生細胞毒性作用，誘發或加重SIRS及臟器功能障礙[8]。本研究結果顯示，隨著病情程度的加重，患者的外周血TG、TC呈現明顯升高趨勢(P<0.05)，兩者的變化規律相似，證實TG、TC水平越高，HTGP患者的病情越嚴重，因此降脂治療是這類患者的必要手段。3組患者在第3、5、7天時的TG、TC水平呈現逐步下降趨勢，提示早期降脂治療的開展有利于控制脂代謝紊亂，減少內源性TC、TG生成，從而更有利于病情控制。

AP的發生及發展過程中有多重炎癥細胞因子的參與，其中中性粒細胞和淋巴細胞具有重要作用，兩者的比值NLR能夠較為準確地反映患者的炎癥反應水平[9]。PLR可評價血栓形成情況與炎癥反應程度，在AP的發生及進展中也具有重要作用[10]。在炎癥、感染、組織損傷、氧化應激等情況下RDW可急劇升高，監測RDW對AP患者的病死率具有較好的預測效能[11]。本研究結果顯示，3組第1天時RDW、PLR、NLR均處于較高水平，且以SAP組更高，與陳雪等[12]報道基本相符，表明RDW、PLR、NLR可能對HTGP病情嚴重程度具有提示作用。RDW、PLR、NLR均在入院第3天達到峰值，此后逐步下降，考慮為入院第1天機體炎癥反應等尚未進展完全有關；入院第7天RDW、PLR、NLR均較入院第1天明顯降低，但仍維持較高水平，且SAP組顯著高于MSAP組，MSAP組又顯著高于MAP組，提示經過積極有效的治療能夠較好地控制HTGP患者的病情及全身炎癥反應，也側面證實RDW、PLR、NLR可用于病情評估。通過相關性分析顯示，入院第1、7天TC、TG、RDW、PLR、NLR均與病情嚴重程度、APACHEⅡ評分呈顯著正相關，考慮到APACHE Ⅱ評分對HTGP病情嚴重程度的預測效能在4個評分系統中最高，TC、TG、RDW、PLR、NLR的靈敏度和特異度雖不及APACHE Ⅱ，但均在70%和80%以上，且數據容易獲取，因此對HTGP病情嚴重程度評估具有輔助作用。

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