《美國醫院藥師協會關于預防醫院用藥差錯指南》編譯

孫熙木，過其祥，劉依琳，韓嘉琪，趙志剛,2*

1.首都醫科大學藥學院，北京 100069；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥學部，北京 100070

藥物治療的目標是在用藥的固有風險下，最大限度地減少或減輕用藥差錯，達到理想的治療結果，提高患者的生活質量［1］。指南將用藥差錯定義為當藥物在醫療專業人員、患者或消費者可控范圍中，導致錯誤使用藥品（包括處方藥和非處方藥）或造成患者傷害的可預防事件。許多用藥差錯對患者造成的不利影響通常較小甚至可以忽略或無法識別，然而部分用藥差錯會導致嚴重的發病率和死亡率［2］。因此，應謹慎對待用藥差錯（包括警戒報告），并建立降低風險的策略和系統，預防或減輕用藥差錯對患者造成的傷害。醫療機構可以建立以用藥安全為目標的藥品審核系統，以防止或減輕用藥差錯的發生。一般情況下，藥品管理系統主要有如下步驟：規劃、選擇與采購、存儲、患者入院、處方、轉錄、審查、準備、分配、給藥、監督、患者出院、評估。表1 指出了用藥各個步驟中的薄弱環節。

1 醫療衛生組織或機構

醫療組織或機構應該將用藥安全問題放在首位，設計用藥安全系統，其中需要藥品安全負責人、用藥安全原則、事件報告系統、跨學科的藥品安全團隊、持續改進評估錯誤和危害以及完善的設計。

1.1 用藥安全原則

在用藥安全原則中，鼓勵報告相關用藥風險，不設置懲罰，評估錯誤的過程保持透明。評估過程將系統缺陷或無意的人為錯誤排除，避免個人承擔不合理的風險后果［4］。除此之外，用藥安全原則也應該包括對第二受害者的支持。第二受害者系指參與到意外發生的患者不良事件、醫療事故或造成患者傷害的醫療服務提供者，因為提供相關醫療服務從而受到了事件創傷并成為受害者。

表1 給藥環節中的用藥差錯類型及原因

1.2 風險評估

評估藥品安全的過程將有助于醫療機構在其系統內識別藥品安全風險，以便對其進行優先級排序和計劃。前瞻性的風險評估工具，如美國安全用藥實踐研究所（Institute for Safe Medication Practices,ISMP）提供的評估，可通過差距分析以確定改進的機會。

1.3 降低風險

降低風險主要從避免錯誤的發生、增加錯誤的可見性以及降低錯誤的傷害三方面入手。醫療組織或機構應該前瞻性地設計和實施策略來減少部分用藥差錯，如對高危人群、高危程序、高危藥品和易混淆的藥品實施特殊管理。下面主要討論兩類需要關注的藥品。

1.3.1 高危藥品高危藥品，也稱高警示藥品，是指若發生用藥差錯可能會對患者造成嚴重傷害甚至死亡的藥品。面對這類藥品，可以根據ISMP 高危藥品清單，并結合醫院的藥品目錄，制定一份有針對性的高危藥品清單；使用時采用國際統一度量單位進行記錄；對劑量、濃度和輸液泵進行獨立的雙核對檢查以及使用輔助標簽警示等［5］。

1.3.2 混淆藥品混淆藥品，也稱為“外觀相似/名稱相似”（Look-alike/Sound-alike,LASA）藥品，可以從ISMP 列表中查閱。對于名稱或劑型相似而易混淆的藥品的處理方法包括：同時使用商品名和通用名；使用不同顏色或字體來區分；注明藥品適應證；避免使用口頭醫囑；醫囑傳遞過程中需要回讀步驟進行確認，被傳達者應拼寫藥品名稱并說明預期用途；在藥品的調配、制備和管理過程中使用條形碼或射頻技術（Radio Frequency Identification,RFID）；避免使用藥品縮寫名稱。產品包裝相似是外觀相似藥品混淆的主要原因，處理方法包括：使用不同外觀、大小的容器儲放，將藥品存儲在不同的區域，并在藥品儲存區域安置警示從而使藥品外觀相似度降低［6］。

1.4 多學科藥事管理委員會

醫療機構應指定由藥師、醫師、護士和其他醫務人員組成的多學科藥事管理委員會，并與醫院藥學部和治療委員會制定藥品清單，包括藥品替代標準以及超說明書的臨床適應證；建立評估機制，對收集的數據可靠性和上報的用藥錯誤進行評估。評估人員由具有代表性的藥學人員、護師、醫師、質量認證人員、培訓人員、事故管理人員和法律顧問組成。

1.5 給藥程序培訓

所有負責調劑、給藥的醫務工作人員都應接受適當的系統培訓。培訓內容包括患者識別；熟悉藥品處方、審查、準備、配藥和監測系統；正確使用給藥裝置；基本劑量、給藥速率計算；高警戒藥品的管理；有效實施獨立雙重檢查。教育和培訓應記錄存檔，并定期或根據需要進行評估。

1.6 藥品使用評估系統

醫療機構應建立一個有關藥品質量改進和安全使用藥品的評估系統，使醫學、藥學、護理學之間的協作一體化，并協調整個醫院質量改進過程。為了避免用藥差錯，藥品安全評估系統應把重心集中在監控高頻產生用藥差錯的藥品使用上，并在監控、核查和用藥差錯的報道等方面進行質量改進。

1.7 智能化管理

建議醫療機構采用藥品計算機管理系統，自動檢測藥品使用劑量、適應證、不良反應、藥品相互作用等方面信息。利用條形碼技術鑒別患者、藥品和護理者等。

1.8 預后管理

應在用藥差錯發生后及時識別系統漏洞并改進，以防止同一差錯再次發生。對于突發事件，聯合委員會要求醫院在事件發生后45 個工作日內準備一份全面綜合的系統分析和計劃。

2 藥學部和藥房

2.1 藥品的選擇和采購

藥學部負責藥品的采購，包括影像診斷試劑等［7］。藥品的選擇和采購涉及到適當地篩選和儲存。減少選擇和采購過程中風險的最佳做法主要推薦以下5 種：（1）公式化評估和管理：利用處方系統指導臨床醫生在治療時開出相對安全和適當的藥品。處方系統還有助于使電子病歷、藥房信息系統和輸液泵裝置及藥庫內容標準化。《美國醫院藥劑師學會（American Society of Hospital Pharmacists,ASHP）關于藥學治療學委員會和處方系統的指導方針》對處方和藥品評估文件提供了詳細的指導。評估應包括相關文獻檢索，包括已發表的研究和病例報告、制造商信息、專業組織、認證機構、疾控中心和機構網站等。（2）標準濃度：濃度標準化有助于避免計算錯誤，減少浪費，簡化庫存，并促進預混靜脈給藥的使用。具體辦法是當需要的濃度超過規定時，應使用一致性術語（如，雙倍濃度、最大濃度等），并考慮附加標簽以區分濃度。此外，應在藥房核查系統中提供所需濃度，避免使用較少或非處方的濃度。（3）安全警戒監測：盡管藥品已被添加到處方庫中，但藥品安全評估并沒有結束。藥學部應繼續查詢有關新的藥品安全警告的文獻，此外還應審查和分析該機構或醫院的用藥差錯報告數據。（4）安全采購：機構或醫院中所有藥品的采購必須集中采購，包括其他相關治療科室應用的藥品（如影像診斷試劑），不要從不明來源引進藥品。藥師應積極參與所有藥品設備購買和更換決策的評估中。（5）藥品短缺管理：醫院通過藥學部來制定藥品短缺的解決方案包括替代方案。當面臨嚴重短缺時，藥劑部應與受影響的臨床醫生和相關機構密切合作，在應急方面發揮主導作用。正如考慮使用一種新的藥品一樣，應檢查替代產品是否存在藥品安全問題。藥品短缺方案必須考慮藥品變化對一線醫務工作人員、自動化配藥系統和電子健康信息記錄的影響［8］。此外，一旦藥品短缺得到解決，就需要調整備藥策略。

2.2 藥品儲存及管理

藥房管理者和相關工作者應確保使用的藥品的質量和完整性，包括有適當的生物利用度，適宜的包裝和標簽；無過期藥品；維持藥品需求平衡［9,10］。具體建議如下：在藥房使用條形碼或RFID 掃描，以確保正確配給藥品；藥品標簽朝前放置；劑型不同或給藥途徑不同的藥品放置不同的區域；分開經常混淆的藥品；對可能存在潛在錯誤風險的藥品使用區分和篩選警報，如LASA 藥品、不應粉碎的藥品和高危藥品；適當時使用標簽和警告；在整個用藥過程中使用的所有數據庫（例如電子健康信息記錄、藥房信息系統、輸液泵、自動配藥柜）都應使用相同的藥品名稱；盡量使用藥品的通用名稱，避免使用不明確的名稱或易混淆的縮寫；定期管理藥房庫存，檢查包裝、標簽和儲存條件，以防藥品短缺并及時清理過期藥品；濃電解質（如氯化鉀、3%氯化鈉）、口服阿片類藥品濃縮液、濃縮胰島素U-500、無菌溶液、濃縮腎上腺素及神經肌肉阻滯劑等藥品不應存放在藥房外；所有停止和不用的藥品應立刻退反藥房。

2.3 藥品調配

盡量采用藥品單劑量調配法進行調配；除緊急情況外，所有藥品都要從藥房調配，減少在護理部存放過多非急救藥；保證有足夠的藥學人員負責藥品調配，避免因疲勞產生調配錯誤；應在適宜、安靜、光線充足的環境下進行藥品調配，避免被打擾而出錯。

2.4 其他

藥學部需保持適當的藥學服務時間，在醫院中設置適當藥學服務；藥學部應聯合醫務人員保持繼續教育，討論用藥錯誤發生的原因和預防措施；《ASHP 指南：醫院藥房最低標準》規定：（醫院藥房）應該有評估藥品質量、改進藥房服務以及用藥系統的詳盡方案。

3 藥師

藥師應為就醫患者（包括住院患者和門診患者）提供藥物治療相關信息，包括潛在的藥品相互作用、藥品不良反應、雙重藥物治療；在患者入院時即詢問并記錄其用藥史；了解患者的臨床信息（包括藥物治療、過敏史、診斷、妊娠狀態和檢驗結果等）；參與藥品調整過程，需要向患者解釋其在入院前服用的藥品與住院期間為患者開具的藥品之間的差異；解釋醫療保險的范圍。調配藥品時，藥師必須確保藥品、標簽、包裝、數量、劑量和適應證準確無誤。出院時，向患者提供出院后的藥品清單、使用說明和注意事項，可通過出院帶藥教育來指導患者遵循其藥物治療方案和監測計劃，以達到理想的治療結果［11］。對于高風險或復雜用藥方案的患者，應由門診藥師進行隨訪。這就需要藥師具備專業知識和責任心來協同各臨床學科以預防用藥差錯導致的患者傷害。

藥師應參與到組織或醫療機構的多學科委員會中，并在評估和監測整個醫院或醫療系統的用藥過程發揮積極作用，檢查和改進用藥審核系統以確保用藥過程的安全。可以列出安全審查的標準清單，并根據清單制定預防用藥差錯的策略。如果出現信息有限的新藥，藥師需要考慮潛在的藥品安全問題。除新藥外，已經過審核添加到處方集中的藥品也應評估是否存在潛在的安全問題，如外加劑、復雜的給藥過程、LASA 藥品、劑量限制或療程限制、風險評估和緩解策略計劃、儲存或廢棄的具體要求、藥品滲出管理以及應監測嚴重的不良反應。

在藥物治療期間發生的用藥差錯事件，藥師應與外部機構［例如：產品制造商、設備和技術供應商、美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration,FDA）和ISMP 等］及時共享，以便進行大規模跟蹤和趨勢分析。

4 醫生及其他開具處方者

4.1 處方及轉錄

開處方者應全面學習醫學及相關知識，包括文獻回顧、會診、與臨床藥師磋商、參加專業繼續教育、接受足夠的藥品處方錄入方面的培訓和指導。開具的藥品處方必須完整，并符合醫院的藥品處方規定，應包含患者個人資料（姓名、年齡、體重、病歷號），過敏史，藥品通用名，商品名，劑型，給藥途徑，劑量，給藥頻率，治療持續時間，適應證，注意事項和開處方者姓名。用于靜脈注射的藥品、濃度、給藥速率和給藥時間應明確規定。處方者在開完處方后，應審查所有處方的準確性和明確性。為確保處方明確應遵守以下準則：（1）避免使用未經批準的縮寫。例如，使用“每日一次”而不是“q.d”（可能被誤解為q.i.d.），使用“單位”而不是“u”（可能被誤認為0，如10 u 誤認為100）；（2）勿使用模糊籠統的說明，如“按指示服用”或“恢復術前用藥”；（3）限制處分中的藥品數量，就癥狀分級和按需用藥的順序提供明確的指導；（4）兒科處方應以單位/體重和個人總劑量兩種方式開出［12］。例如，如果患者體重為10 kg，給予撲熱息痛100 mg（10 mg/kg）；（5）用標準命名法開處方，使用藥品的通用名或商品名。避免使用下列名稱：地方性命名（如某醫生的某藥）、化學名（如6-巰基嘌呤代替巰基嘌呤）、縮略藥品名稱（如“AZT”代表齊多夫定、硫唑嘌呤或氨曲南），部分藥品名稱、首字母縮寫、藥廠或化學符號（除非是放射性同位素）；（6）在小數表達時使用前導0（例如0.5 mL），而不使用末尾0（例如5.0 mL），因為可能導致10 倍的過量用藥。盡可能避免使用小數（例如，開出500 mg 而不是0.5 g，25 微克而不是0.025 mg）；（7）使用公制單位；（8）盡可能使用計算機醫囑錄入系統。如果只能采用手寫方式，那么要保證醫囑或處方（包括簽名）清晰可辨；（9）口授或電話醫囑應僅在無法將醫囑錄入計算機的情況下使用。開處方者應該緩慢、清楚、明確地敘述醫囑，避免使用縮寫以防混淆。接收者必須向處方者復述處方，復述時說明藥品名稱和劑量；（10）避免使用停藥處方。如若使用停藥處方，則必須說明持續時間或明確的停藥時間點（如暫停直到患者可以耐受口服給藥）；（11）實施雙重檢查。

4.2 溝通

醫療工作者需要掌握有效的溝通方法，確保患者遵守治療計劃。基本的溝通技巧包括提出開放式問題，對患者意見做出反饋，并積極傾聽。臨床工作人員必須能夠判定患者的健康素養和語言能力水平，并采取適當措施確保有效溝通。

4.3 了解用藥差錯風險

醫生可以通過自愿報告法、直接觀察法、圖表審查法、信息技術法（例如：計算機警報、數據挖掘、條碼輔助用藥管理合規性、靜脈輸液泵數據）、藥師的治療干預等方法了解機構已存在的用藥差錯風險。

5 患者

患者有權了解醫療過程中的各個環節，當患者狀態允許時，應鼓勵患者了解他們的治療方案，讓患者在治療中發揮積極作用［13］。患者入院時就應告知醫務人員（例如醫生、藥師、護士）相關癥狀、過敏史、用藥史及當前自我藥療的詳細使用方法，在治療前或治療中提出對治療的期望。患者需要熟悉正使用藥品的名稱、使用方法、可能出現的不良反應及相應應對措施，保留所有個人用藥清單，包括處方藥、非處方藥（包括中藥）、家庭治療和醫療保健食品，記錄不能服用的藥品和原因。如果由于安全原因患者自行停止處方而導致治療中斷，則應告知開處方者治療停止，并在適當情況下由開處方者重新開具處方。在治療過程中發生的任何異常情況都要及時與醫務人員聯系。

6 結論

雖然用藥差錯難以避免，但醫療機構可以通過設立穩健的藥品審核系統來減少或減輕危害，幫助醫務工作者做出安全的用藥選擇。如果了解了用藥審核系統可能發生的偏差和醫護人員工作中可能出現的錯誤，就可以制定出相應降低風險的策略。藥師需要有責任心并有足夠的專業知識參與到藥物治療中，審查和改進現有的藥品審核系統，以提供安全有效的藥物治療。