心臟術后譫妄與患者日常生活活動能力的相關性

黃燕 湯愛秀 游明春 楊金花 (南昌大學第二附屬醫院心臟外科，江西 南昌 330006)

譫妄表現為短時間內發生急性的(數小時至數天)注意力紊亂，伴隨睡眠-覺醒周期紊亂、幻覺、意識水平改變或思維混亂等認知急劇下降〔1〕。其特點是意識水平的紊亂和指導、維持及轉移注意力能力的降低及認知的改變在短時間內發展并在一天中波動〔2〕。術后譫妄(POD)與心臟手術的死亡率和主要發病率密切相關〔3〕。由于手術過程的高應激和復雜性，接受心臟手術的患者可能更容易處于POD的高風險中〔4，5〕，研究指出心臟手術后譫妄的發生率為13%～52%〔5，6〕。譫妄可以影響患者長期的恢復能力，導致患者出現持續功能衰退、住院時間延長、認知障礙、死亡率增高等不良后果〔7〕。國外多項研究〔8，9〕表明，患者POD與其發作后長達一年的認知功能受損有關。然而，POD對于患者長期正常生活活動能力(ADL)的影響還未確定。大部分探究POD與患者術后活動能力的研究主要集中在譫妄發作后的1～3個月〔10，11〕，其結果大多表明譫妄與手術后最初幾個月的功能恢復不良有關。但在長期隨訪中，POD與患者活動功能障礙的相關性還未明確，Rudolph等〔3〕探究心臟手POD與患者長期功能衰退的研究中指出，在隨訪12個月時POD與患者長期功能衰退趨向關聯，但Koster等〔12〕研究結果則不然。國內尚無對患者心臟POD與ADL的研究。本研究通過對POD與未發生POD患者ADL的對比研究，探討POD與遠期ADL的相關性。

1 資料與方法

1.1研究對象 前瞻性選取2017年1月至2018年5月在南昌大學第二附屬醫院心臟外科計劃進行接受心臟外科擇期手術的患者。手術方式包括單純冠狀動脈旁路移植術(CABG)、單純瓣膜成形或置換術(Valve surgery)及Valve surgery+CABG。術前完成認知功能及ADL測試。排除標準：既往有精神癥、大面積腦出血、存在轉移性癌癥或其他可能使預期壽命降至12個月以下者，無法在手術后24 h內或入院48 h內獲得知情同意者；簡易精神量表(MMSE)評分<23分或術前已發生譫妄者。本研究納入150例患者，因術后無法配合研究者7人、術后未按時來院復診者4人、術后譫妄評估未完成者2人、拒絕繼續參加研究者4人、手術臨時取消者1人，術后死亡2人。最終納入120例患者，根據患者術后是否發生譫妄將患者分為POD組和非POD組。POD者45例。兩組年齡、手術時間、術前MMES評分及Barthel評分差異有統計學意義(P<0.05)。而兩組手術類型、性別、婚姻狀況及居住情況等四個因子無統計學差異(P>0.05)，見表1。

1.2研究方法

1.2.1術前評估 由培訓后的兩名護士對所有入選患者進行術前評估，采用Barthel指數評分量表及MMSE分別評估患者ADL及認知功能狀況。

1.2.2POD評估 由接受過譫妄評估培訓的研究者對患者進行POD評估，自患者術后清醒的第1天開始每日兩次(早上8：00及晚上8：00)由研究者采用重癥監護室(ICU)意識模糊評估法(CAM-ICU)評估患者是否發生譫妄直至患者出院。

表1 兩組一般資料情況比較〔n(%)〕

1.2.3出院后隨訪評估 由培訓后的另外兩名護士在患者出院后3、6及12個月來院復診時采用Barthel指數評分量表再次評估患者ADL情況。三次評估分別由不同的人完成，在研究期間互不知對方評估及測定結果，以增加研究結果的準確性。

1.3研究工具 (1)一般資料調查表由研究者自行設計，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、手術時間、手術類型等6項內容。(2)MMSE〔13〕共計30分，包括定向力(時間及空間定向力)10分，即刻記憶3分，注意力與計算力5分，延遲回憶3分，語言(命名、復述、閱讀、理解及書寫)8分，視空間覺1分，得分越高表示患者認知功能越好。(3)Barthel指數評分量表〔14〕是應用最廣的一種ADL評價方法。主要包括進食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走和上下樓梯10項內容，總分為100分。根據Barthel改良指數的計分，得分越高，表示患者ADL越好，將ADL分成4個級別：①總分100分，無須依賴，不需要他人幫助；②總分60～99分，輕度依賴，少部分需要他人幫助；③總分40～59分，中度依賴，大部分需要他人幫助；④總分<40分，重度依賴，大部分的日常生活活動不能，完成需要他人幫助。(4)CAM-ICU〔15〕目前在非精神科的醫護人員中使用廣泛，具有操作簡便、評估準確率高、耗時短等優點。評估內容包括4個方面：①精神狀態急性改變或反復波動；②注意力障礙；③意識水平改變；④思維無序或思維紊亂。CAM-ICU陽性的判斷標準：①和②同時存在，加上③或④中的任意1條。CAM-ICU評估時間一般為2 min，其靈敏度和特異度較高，分別為89%～100%和93%～100%，信度為0.79～0.96〔16〕。Wang等〔17〕對CAM-ICU進行漢化和信效度檢驗，指出中文版CAM-ICU在ICU患者評估中的靈敏度和特異度分別為91.8%～93.4%，90.8%～87.7%，測量者間信度為0.92。

1.4統計分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗和Mann-whitneyU檢驗、χ2檢驗、方差分析、Logistic回歸分析和Spearman相關分析。

2 結 果

2.1兩組術后ADL評估 兩組出院后3、6個月的Barthel評分差異有統計學意義(P<0.05)，POD患者相比于非POD患者的ADL更差；而兩組患者在12個月后再次復診時發現非POD患者的ADL雖然優于POD組患者，但差異無統計學意義(P>0.05)。采用Logistic多元線性回歸模型調整年齡、手術時間、術前Barthel評分及MMES評分后，患者隨訪3個月時，POD組Barthel評分依然低于非POD組(P<0.05)，但在隨訪6、12個月時兩組差異均無統計學意義，見表2。

表2 隨訪不同時間患者的Barthel評分

2.2患者POD與其術后ADL衰退的相關性 患者術后3個月及6個月時ADL衰退與患者POD呈顯著負相關(r=-2.110，P=0.009；r=-0.201，P=0.026)，即患者術后發生POD更容易造成患者出現術后活動能力障礙。但在隨訪12個月時，二者相關性無統計學意義(r=-0.132,P=0.150)。

3 討 論

譫妄是心臟外科和ICU內的常見并發癥，不僅增加患者病死率及再住院率，也對患者遠期預后產生不良影響〔18〕。眾多研究曾報道譫妄與患者短期功能障礙有關，部分研究亦指出譫妄與患者長期功能障礙的關系〔3，11，19，20〕，但結論不似相同。

本研究中POD發生率低于其他兩項相似研究〔8，21〕，可能與手術方式、納入人群年齡及其他影響POD的因素不同有關。本研究結果與Guenther等〔22〕研究結果一致，Guenther等〔22〕對215例50歲以上的心臟手術患者的研究結果顯示，有31.2%的患者術后在ICU內出現譫妄，通過Logistic 回歸分析發現高齡、低MMSE評分、手術時間長是患者出現POD的獨立危險因素。但本研究中患者POD發生率略高于Guenther等〔22〕研究，可能是由于本研究納入的患者平均年齡較高所致。研究表明〔6，23〕，高齡是POD的一個獨立危險因素，70歲以上的老年人POD的危險大大增加。

本研究顯示，手術時間是POD的危險因素，與我國眾多學者的研究結果相似〔24～26〕，手術時間越長意味著患者所需麻藥越多、手術的創傷越大，其產生的應激越大，故造成腦功能紊亂的危險也就更高。

患者術前活動能力及認知功能是POD危險因素。Ogawa等〔27〕研究指出患者術前運動能力差是擇期心臟手術POD的獨立預測因子。Adogwa等〔28〕研究指出，認知障礙是POD發生的危險因素，POD可能與患者術前認知儲備減少有關。Bakker等〔29〕研究也表明，即使輕微的認知障礙(MMSE<27分)也會增加POD發生的風險。這意味著活動能力及認知功能障礙是識別高危患者的重要變量，故在術前評估中醫務人員應全面考慮患者ADL及認知功能評估。本研究表明POD可能是引起患者術后長期ADL衰退發生的主要原因。

本研究由于研究過程中人力、物力及財力等的限制，本研究存在一些問題。首先，為提高研究結果的可靠性，本研究排除術前癡呆患者(MMSE低于23分)，然而研究〔4〕表明，患有癡呆癥的患者存在發生POD的高風險。因此，本研究中心臟術后患者POD發生率可能比實際發生率更低。但本研究納入樣本量較大，隨訪時間較長，且納入樣本年齡均在60歲及以上。高齡是患者POD的獨立危險因素，除高齡外，本研究還控制了手術時間、術前認知及活動能力水平等影響因素。