氫化可的松聯合維生素C和維生素B1治療老年感染性休克的臨床療效

桑珍珍 王淑娟 王偉 馮順易 王淑麗 李勇 (滄州市中心醫院，河北 滄州 061001)

膿毒癥患者的全身炎癥反應強，大量炎性介質造成毛細血管內皮細胞的損傷，導致毛細血管通透性增加，該病理生理改變在感染性休克時尤為明顯，即為毛細血管滲漏綜合征(CLS)，導致患者病死率明顯增加〔1〕。老年感染性休克患者，常合并基礎疾病，病情發展迅速，死亡率明顯升高。近年來研究報道，氫化可的松具有抗炎、抗過敏及抑制免疫等藥理作用；維生素C，又名抗壞血酸，維生素B1又名硫胺素或抗神經炎維生素，均是抗氧化劑，可減輕低氧化應激反應，氫化可的松聯合維生素C和維生素B1可用于膿毒癥的治療〔2，3〕，但其對CLS的療效尚不明確。本研究旨在探討低劑量氫化可的松聯合維生素C和維生素B1注射液治療老年感染性休克患者CLS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性隨機隊列研究方法，選取160例于2016年12月至2019年3月入住滄州市中心醫院急診重癥監護室(EICU)的年齡60～85歲的感染性休克并發CLS的老年患者，基線情況具有可比性，且符合感染性休克的定義〔4〕，同時符合CLS的診斷標準〔5〕。排除標準：①合并腫瘤或免疫缺陷性疾病；②合并原發性腎上腺疾病；③發病前15 d內使用糖皮質激素治療；④合并不明原因水腫的患者或失血性休克行液體復蘇后的重癥患者；⑤入住EICU時間<72 h者。隨機分為對照組(n=82)和研究組(n=78)。對照組男40例，女42例，平均年齡(68±8.5)歲，觀察組男40例，女38例，平均年齡(69±11.6)歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2分組和治療 兩組治療均符合《2016年國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》〔4〕，同時注意應用膠體，提高血漿膠體滲透壓，注意毛細血管通透性，保證重要臟器灌注，保證組織供氧。研究組在常規治療基礎上，經深靜脈持續泵入氫化可的松200 mg/d；維生素C注射液：1.0 g靜點，3次/d；維生素B1注射液，50 mg鼻飼，3次/d，應用7 d。

1.3觀察指標

1.3.1一般資料 兩組入住EICU后，采集一般情況，包括年齡、性別、感染部位、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、去甲腎上腺素用量、乳酸(Lac)、B-型鈉尿肽(BNP)、氧合指數〔OI，動脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)〕、機械通氣、急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分等。

1.3.2炎性因子、血管內皮細胞功能指標、氧合指數檢測 入院當天(治療前)及治療24、72、96 h采集兩組靜脈血5 ml，離心(3 000 r/min)10 min，取血清于-20℃保存。用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、高遷移率族蛋白(HMG)B-1、內皮細胞特異性分子(ESM)-1、血管內皮生長因子(VEGF)的水平，步驟按說明書操作。并在同時間點抽血氣。

1.3.3血流動力學參數的變化 記錄患者治療前、治療后24、72、96 h的MAP、CVP、血管外肺水指數(EVLWI)。

1.3.4預后評估 治療前至EICU治療結束時評估患者APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、出院或轉科時記錄總EICU治療時間、血管活性藥物應用時間、機械通氣時間、隨訪28 d病死率。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血清炎性因子水平和血管內皮細胞功能指標的比較 兩組治療前血清TNF-α、HMGB-1、ESM-1、VEGF水平差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后72、96 h兩組血清TNF-α、HMGB-1、ESM-1、VEGF的水平均明顯降低(P<0.01)；與對照組比較，治療后72、96 h研究組上述指標均明顯降低(P<0.01)，見表1。

表1 兩組血清TNF-α、HMGB-1、ESM-1、VEGF水平比較

2.2兩組治療前后血流動力學參數和OI比較 兩組治療前各項參數差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療24、72、96 h兩組CVP、MAP、OI均明顯上升(均P<0.05)，與對照組比較，研究組上升明顯(P<0.05)。兩組治療24、72、96 h后，EVLWI均明顯下降，研究組EVLWI較對照組明顯下降(P<0.05)。見表2。

2.3預后指標分析 治療7 d后，與對照組比較，研究組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分明顯降低，機械通氣時間、血管活性藥物應用時間和EICU治療時間明顯縮短(均P<0.05)。與對照組比較，研究組28 d病死率未見明顯降低，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后血流動力學參數及OI的變化

表3 兩組危重病評分、預后指標及病死率比較

3 討 論

膿毒癥系感染導致的宿主炎癥反應失調引起致命性器官功能障礙〔4〕，而感染性休克，是膿毒癥的一個亞型，是急診及ICU住院患者主要死亡原因之一，老年感染性休克患者，常合并基礎疾病，病情發展迅速，死亡率明顯升高。CLS，系由創傷、感染、膿毒血癥等病因所致毛細血管內皮損傷、血管通透性增加，致毛細血管水腫，血漿蛋白滲透至組織間隙，臨床表現為低血容量休克、急性腎缺血、低蛋白血癥、組織水腫等，最終導致多器官衰竭死亡〔6,7〕。膿毒癥所致的血管內皮細胞(VEC)損傷，進而出現微循環障礙，是導致器官衰竭的核心環節〔8〕。TNF-α是膿毒癥時早期的炎癥因子，HMGB-1是晚期炎癥因子。ESM-1可反映血管內皮損傷嚴重程度〔9〕，而VEGF是導致毛細血管通透性增加的潛在因素〔10〕。通過脈搏指數連續心排量監測技術(PiCCO)檢測的EVLWI能夠反映肺血管的通透性(反映血管外肺水的多少)，間接評估全身毛細血管通透性狀況〔11〕。對于CLS，目前國內外尚無特效治療藥物。

氫化可的松是腎上腺皮質類激素，具有抗過敏、抗炎、抑制免疫、保護血管內皮等多種作用，可更快恢復膿毒癥患者血流動力學，保護臟器官功能〔12〕。維生素C具有多重功效，比如清除過氧亞硝酸鹽、超氧化物，促進鐵、葉酸的代謝，加快皮質醇、兒茶酚胺及加壓素的形成，保護內皮祖細胞，延緩細胞的凋亡，調節免疫功能等〔13,14〕。Wang等〔15〕報道，靜脈注射維生素C可減少ICU危重病人的血管緊張素用量、縮短機械通氣的持續時間、降低死亡率。維生素B1做硫胺素，是參與三磷酸腺苷(ATP)合成的輔酶，在體內的總儲量較小，膿毒癥患者常常缺乏硫胺素，可導致充血性心力衰竭、周圍神經病變、韋尼克腦病、腳氣病、譫妄、胃腸功能障礙和不明原因的乳酸酸中毒，Attaluri等〔16〕報道，膿毒癥患者靜脈注射硫胺可糾正乳酸酸中毒，改善心功能，治療譫妄。目前對于氫化可的松聯合維生素C和維生素B1注射液在膿毒癥中的作用，多與抑制炎癥反應相關，尚未涉及CLS。

Rizzo等〔17〕報道，燒傷患者毛細血管通透性增加，導致蛋白質和液體滲漏到組織間隙，維生素C能在燒傷急性期有效減少液體的需求。Deleeuw等〔18〕報道，重度燒傷患者應用氫化可的松治療，可減少蛋白尿、增加B-型鈉尿肽(BNP)和減少液體復蘇量，減少毛細血管滲漏，進而改善器官功能障礙。Balakrishnan等〔19〕報道，維生素C、維生素B1和氫化可的松聯合使用可降低心臟外科感染性休克患者對血管加壓素的需求。Litwak等〔20〕報道，維生素C、維生素B1和氫化可的松聯合使用未降低膿毒癥患者的死亡率。本研究結果與國內外報道〔17～20〕結果類似，進一步證實氫化可的松和維生素C和維生素B1注射液聯合應用對CLS有明顯的治療作用。

綜上，氫化可的松和維生素C和維生素B1注射液聯合應用可有效降低老年感染性休克患者炎癥反應及血管內皮細胞損傷，進而減輕CLS，改善血流動力學參數及氧合指數，縮短EICU 住院時間。然而，尚需要大樣本、多中心的臨床研究進行證實。