骨水泥型與生物型人工髖關節置換治療老年股骨頸骨折的臨床療效

孔天天 謝齊林 楊勤 王松 羅毓欽 (安順市人民醫院骨一科，貴州 安順 561000)

股骨頸骨折是老年人最常見的髖部骨折之一，老年人多患骨質疏松且髖周肌群退變，易發生脆性骨折，故其發病率最高〔1,2〕。老年患者發生髖部骨折若長期臥床導致并發癥及死亡風險明顯增加〔3〕。手術治療可縮短患者臥床時間，減少相關并發癥及病死率，提高患者的生活質量，已逐漸被接受〔4〕。近年來，臨床上主要采用髖關節置換術作為治療老年骨質疏松性股骨頸骨折的首選方法，且已經取得了較好的治療效果，早期下地行走和生活自理〔5〕獲得肢體長度恢復、良好的關節功能及早期的完全負重，但目前臨床上對老年髖關節置換術中的假體選擇尚無標準。本研究擬分析兩種假體在治療老年股骨頸骨折術中和術后療效的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年1月安順市人民醫院老年骨質疏松性股骨頸骨折行人工髖關節置換術治療的79例患者，根據假體類型分為觀察組(生物型假體，41例)，對照組(骨水泥型假體，38例)。觀察組男24例，女17例；年齡61～83〔平均(72.65±3.71)〕歲；體重指數(BMI)18～23〔平均(20.53±0.98)〕kg/m2；骨折時間1～5〔平均(3.24±1.03)〕d；股骨頸骨折分型(Garden分型)：Ⅲ型29例，Ⅳ型12例；骨質疏松Singh指數Ⅱ級27例，Ⅲ級14例。對照組男22例，女16例；年齡61～85〔平均(72.69±3.68)〕歲；BMI 18～23〔平均(20.58±0.96)〕kg/m2；骨折時間1～5〔平均(3.29±1.01)〕d；Garden分型：Ⅲ型26例，Ⅳ型12例；骨質疏松Singh指數Ⅱ級23例，Ⅲ級15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：①有外傷史、髖部疼痛，X線正位及側位片、CT提示股骨頸骨折且符合GardenⅢ、Ⅳ型。②骨質疏松者術后均規律抗骨質疏松治療。③初次行人工全髖關節置換術。④規律隨訪。⑤臨床資料保存完整者。排除標準：①嚴重基礎疾病不能耐受手術。②患者及家屬未簽署知情同意書。③失訪者。

1.3方法 所有患者術前接受常規影像學及實驗室檢查，治療內科疾病、糾正電解質紊亂等對癥治療。患者行硬膜外麻醉，健側臥位，取后外側入路后，逐層切開，顯露外旋肌群，離斷部分外旋肌群，切除關節囊，取出股骨頭修整股骨頸，清理髖臼周圍軟組織。觀察組外展45°，前傾15～20°髖臼銼挫磨髖臼，生物型髖臼側銼磨至點狀滲血，試模，安裝合適型號生物型髖臼假體和內襯。處理股骨側，開口器開口，股骨銼由小到大逐步擴髓銼磨、試模、復位髖關節，測量雙下肢長度差異，測試關節穩定性，屈髖90°、內旋45°人工髖關節無脫位，取出試模，安裝生物型假體。對照組挫磨髖臼，安裝骨水泥型臼杯，擴髓銼磨股骨，遠端置入骨髓塞，充分干燥髓腔，將骨水泥置入骨水泥槍，從髓腔遠端(髓腔塞處)充分加壓注入至股骨近端，植入合適的骨水泥假體調整位置及前傾角度，骨水泥聚合反應過程維持假體穩定，生理鹽水徹底沖洗術區，留置引流管，逐層縫合切口。并指導患者術后盡早進行康復訓練，規律抗骨質疏松治療，且均在術后6個月評估治療效果。

1.4觀察指標 ①觀察兩組術前及術后Harris評分量表〔6〕，包括疼痛、功能、畸形、活動度。②兩組術中出血量、手術時間、術后引流量、術后并發癥。③術后6個月假體穩定性，異位骨化程度〔7〕。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組Harris評分比較 兩組疼痛、功能、畸形、活動度評分及總分均明顯高于術前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001，P<0.05)。見表1。

表1 兩組Harris評分比較分)

2.2兩組臨床指標比較 兩組手術時間、術后引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標比較

2.3兩組影像學檢查結果比較 術后6個月X線檢查，觀察組假體穩定率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組異位骨化程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組影像學檢查結果比較〔n(%)〕

2.4兩組并發癥比較 術后觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

老年患者骨鈣進一步丟失，骨小梁骨及皮質骨逐漸變薄，導致骨質疏松、反應遲鈍、肌力減退及平衡能力差,股骨頸骨折的發病率也逐年上升〔8〕，治療目的為早期恢復負重、減少長期臥床所導致并發癥，降低致殘率和致死率，合并骨質疏松且骨折移位明顯，內固定失敗率明顯增加，因此傾向于關節置換術治療，能夠緩解疼痛，恢復關節活動及其原有功能，可避免老年患者術后長期臥床〔9，10〕。但相關研究表明，髖關節置換術的手術效果與假體的應用時間、假體材料、設計及其固定種類關系密切〔11，12〕，目前尚無標準如何選擇假體。

人工髖關節置換假體類型的選擇上，生物型和骨水泥型兩種假體各有特點〔13〕。人工髖關節置換期望獲得良好的初期穩定和遠期固定，因此對假體類型的選擇要求均較高，應依據患者骨質疏松情況、髓腔形態、患者基礎疾病及術者技術來選擇骨水泥型假體還是生物型假體。

骨質疏松性股骨頸骨折，有學者認為選擇骨水泥型假體，骨水泥型假體固定通過假體和骨之間的容積填充及骨水泥與骨之間的微交鎖獲得界面的機械性穩定，術后可獲得即刻固定，早期開始部分負重，進行功能康復，術后恢復快〔14〕。但骨水泥型假體在臨床使用中可能出現以下問題〔15〕:骨水泥植入后單體進入血液循環導致中毒反應;術中骨水泥固化增加了手術時間，創面的暴露時間和術中出血；髓腔加壓注入骨水泥及假體加壓過程中增加了脂肪進入血管的可能，導致脂肪栓塞可能；骨水泥假體遠期翻修困難，增加骨量丟失。

生物型假體通過選擇合適的假體、假體壓配獲得可靠的穩定性，確保骨長入。生物型假體具有手術時間短，無骨水泥毒副反應，生物相容性好，增加了骨量的保留及維持正常骨組織血運等優勢〔16，17〕。無需等待骨水泥固化即可進行下一步操作，本研究結果表明生物型假體具有較高的安全性。對老年患者行生物型假體置換，明顯降低了手術風險。但本研究仍存在一定的局限性，如隨訪時間較短、入選患者較少等。但對嚴重骨質疏松患者有可能導致假體固定效果欠佳，假體周圍骨折風險增加。

早期處理老年骨質疏松性股骨頸骨折對提高手術后遠期療效及改善生活質量都有積極意義。于曉光等〔18〕研究表明，抗骨質疏松治療后，生物型假體能早期實現假體與股骨的穩定接觸，提高假體穩定性。生物型假體能夠較好地誘導骨質生長，提高其與骨組織的連接能力，進一步提高假體穩定性。同時生物型假體有較好的生物相容性及機械性功能，促進新生骨組織的快速生長，促使假體與骨組織密切連接，且可提高骨質再生及重建能力〔19〕。增加生物型假體長期穩定。

本研究結果表明生物型假體有較好的穩定性，能夠促使患者髖關節功能在較短時間內恢復，提高活動度。相關研究顯示，空隙較大的骨組織容易發生異位骨化，對髖關節的形態造成嚴重影響〔20〕。本研究結果表明生物型假體及骨水泥假體均能夠與骨組織產生密切關聯，縮小空隙，提高手術效果。